Приложение N 4. Заявление

_________________________________________________

(наименование дипломатического представительства

или консульского учреждения Российской Федерации)

Регистрационный номер _______________________________

(заполняется должностным лицом)

┌──────────────┐

│ │

│ Место │

│ для │

│фотографии <1>│

│ │

М.П. <2> └──────────────┘

ЗАЯВЛЕНИЕ <3>

Прошу разрешить выход из гражданства Российской Федерации моему сыну,

моей дочери, моему усыновленному ребенку (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________