Приложение 5. Наградной лист

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

______________________________________

республика, край, область, город

______________________________________

федерального значения, автономная

область, автономный округ

______________________________________

(наименование ведомственной награды)

1. Фамилия ________________________________________________________________

Имя, Отчество __________________________________________________________

2. Должность, место работы

___________________________________________________________________________

3. Пол _________ 4. _______________________________________________________

(число, месяц, год рождения)

5. Место рождения _________________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район, поселок,

___________________________________________________________________________

село, деревня)

___________________________________________________________________________

6. Образование ____________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного

___________________________________________________________________________

заведения, год окончания)

___________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _________________________________________________________

10. Общий стаж работы ________________ Стаж работы в отрасли ______________

11. Стаж работы в данном коллективе _______________________________________

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению:

Кандидатура ___________________________________ рекомендована собранием или

советом трудового коллектива ______________________________________________

(наименование предприятия, объединения,

___________________________________________________________________________

учреждения, организации, дата обсуждения, N протокола)

представляется к награждению ______________________________________________

(вид награды)

Руководитель Председатель Совета трудового

________________________________________ Коллектива или профкома

(наименование территориального органа)

________________________________________ _________________________________

(подпись) (подпись)

________________________________________ _________________________________

(ФИО) (ФИО)

М.П. М.П.