Список аффилированных лиц (Код формы 0409051)

Банковская отчетность

┌──────────────┬───────────────────────────────────┐

│Код территории│Код кредитной организации (филиала)│

│ по ОКАТО ├───────┬────────┬───────┬──────────┤

│ │по ОКПО│основной│регист-│ БИК │

│ │ │государ-│рацион-│ │

│ │ │ственный│ный но-│ │

│ │ │регист- │мер │ │

│ │ │рацион- │(/по- │ │

│ │ │ный но- │рядко- │ │

│ │ │мер │вый но-│ │

│ │ │ │мер) │ │

├──────────────┼───────┼────────┼───────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

└──────────────┴───────┴────────┴───────┴──────────┘

СПИСОК АФФИЛИРОВАННЫХ ЛИЦ

по состоянию на "__" ______ ____ г.

Наименование кредитной организации ________________

Почтовый адрес ____________________________________

Код формы 0409051

На нерегулярной основе

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─────────────────┬───────────┐

│ Аффилированные лица │Дата нас- │Основания, в силу│Принадлежа-│

├───────┬────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┬─────────┬────────┤тупления │которых лицо яв- │щие аффили-│

│индиви-│тип │полное и │место на-│фактичес-│для юри-│код ОКПО │код ИНН │основания,│ляется аффилиро- │рованному │

│дуаль- │кода│сокращен-│хождения │кое место│дическо-│юридичес-│юриди- │в силу ко-│ванным лицом кре-│лицу акции │

│ный код│ │ное наи- │(юриди- │нахожде- │го лица │кого лица│ческого │торого ли-│дитной организа- │(доли) │

│ │ │менование│ческий │ния (поч-│не за- │ │лица │цо являет-│ции │кредитной │

│ │ │юридичес-│адрес) │товый ад-│полняет-│ │ │ся аффили-│ │организа- │

│ │ │кого лица│юридичес-│рес) юри-│ся │ │ │рованным │ │ции (про- │

│ │ │ │кого лица│дического│ │ │ │лицом кре-│ │цент голо- │

│ │ │ │(из уста-│лица │ │ │ │дитной ор-│ │сов к об- │

│ │ │ │ва) │ │ │ │ │ганизации │ │щему коли- │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┬─────────────┤честву го- │

│ │ │Ф.И.О. │граждан- │место жи-│наимено-│серия до-│номер │ │код│ примечания │лосующих │

│ │ │физичес- │ство фи- │тельства │вание │кумента │докумен-│ │ │ │акций (до- │

│ │ │кого лица│зического│физичес- │докумен-│физичес- │та физи-│ │ │ │лей) кре- │

│ │ │ │лица │кого лица│та, │кого лица│ческого │ │ │ │дитной ор- │

│ │ │ │ │ │удосто- │ │лица │ │ │ │ганизации) │

│ │ │ │ │ │веряюще-│ │ │ │ │ │/принадле- │

│ │ │ │ │ │го лич- │ │ │ │ │ │жащие кре- │

│ │ │ │ │ │ность │ │ │ │ │ │дитной ор- │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ганизации │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │акции (до- │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ли) аффи- │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │лированно- │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │го лица │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(процент │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │голосов к │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │общему │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │количеству │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │голосующих │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │акций (до- │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │лей) аффи- │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │лированного│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │лица) │

├───────┼────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼───┼─────────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10│ 11 │ 12 │

├───────┼────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼───┼─────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───────┴────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴─────────┴────────┴──────────┴───┴─────────────┴───────────┘

Руководитель (Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель (Ф.И.О.)

Телефон:

"__" _______ ____ г.