Оборотная сторона

и какая укладка товара ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(если имеется пространство, указать, могло ли поместиться

недостающее количество груза)

___________________________________________________________________________

Заполнены ли грузовые места до полной вместимости _________________________

Масса при сдаче к перевозке и выдаче получателю определяется ______________

___________________________________________________________________________

(указать, кем и каким путем: взвешивания на весах товарных,

___________________________________________________________________________

автомобильных, вагонных, элеваторных, автоматических; подсчета общей

___________________________________________________________________________

массы груза по массе, указанной на каждом грузовом месте, или из

___________________________________________________________________________

стандартной массы грузовых мест; расчета по обмеру, осадке судна, по

условной массе; массе, объявленной отправителем)

Результаты лабораторных анализов:

(по влажности, сорности и др.)

а) в пункте отправления ___________________________________________________

б) в пункте назначения ____________________________________________________

Подробное описание происшедшего ___________________________________________

Указать дату и номер акта экспертизы, если она назначалась ________________

Отметка в путевых актах ___________________________________________________

(где и кем составлены)

порта

Начальник -----------------------------------------------------------------

пристани

Капитан

-------- судна ____________________________________________________________

Шкипер

порта

Начальник грузового -------------------------------------------------------

участка пристани

Приемосдатчик _____________________________________________________________

Грузополучатель ___________________________________________________________

(подпись разборчиво)

Агент ж.-д. станции _______________________________________________________

Представитель ВОХРа или милиции ___________________________________________

Приложения к настоящему акту ______________________________________________