Образец заполнения платежного поручения на оплату государственной пошлины за внесение изменений в свидетельство о государственной регистрации лекарственных средств

┌───────────┐

│ 0401060 │

__________________________ __________________________ └───────────┘

Поступ. в банк плат. Списано со сч. плат.

┌────┐

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ N _______________ ________________ │ 01 │

Дата └────┘

Сумма │

прописью │Двести рублей 00 копеек

─────────┴──────────┬──────────────────┬────────┬──────────────────────────

ИНН │КПП │ │

────────────────────┴──────────────────┤Сумма │200-00

├────────┤

│ │

Плательщик │Сч. N │

───────────────────────────────────────┼────────┤

│БИК │

├────────┤

│ │

Банк плательщика │Сч. N │

───────────────────────────────────────┼────────┼──────────────────────────

Отделение 1 Московского ГТУ Банка │БИК │044583001

России г. Москва 705 ├────────┤

│ │

Банк получателя │Сч. N │

────────────────┬──────────────────────┼────────┤

ИНН 7710537160 │КПП 771001001 │ │

────────────────┴──────────────────────┤ │

УФК по г. Москве (Федеральная служба по│Сч. N │40101810800000010041

надзору в сфере здравоохранения и ├────────┼──────┬───────────┬───────

социального развития л/сч │ │ │ │

04731000600) │Вид оп. │ │Срок плат. │

├────────┤ ├───────────┤

│Наз. пл.│ │Очер. плат.│

├────────┤ ├───────────┤

│ │ │ │

Получатель │Код │ │Рез. поле │

────────────────────┬───────────┬─────┬┴────┬───┴──────┼───────────┴──┬────

06010807200011000110│45286585000│ 0 │ 0 │ 0 │ 0 │ ГП

────────────────────┴───────────┴─────┴─────┴──────────┴──────────────┴────

Государственная пошлина за внесение изменений в свидетельство о

государственной регистрации лекарственного средства (указать какого)

Назначение платежа

___________________________________________________________________________

Подписи

_________________________

М.П.

_________________________