Приложение 4. Акт рассмотрения претензий (Форма 1)

АКТ РАССМОТРЕНИЯ ПРЕТЕНЗИЙ

Место составления акта ____________________________________________________

владелец, Ф.И.О. физического представителя

___________________________________________________________________________

(юридического лица), почтовый адрес

___________________________________________________________________________

Составлен комиссией в составе:

представителя предприятия-поставщика (изготовителя) _______________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О., должность

представителя инспекции гостехнадзора _____________________________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О., должность

представителя владельца ___________________________________________________

Ф.И.О., должность

на машину или оборудование ________________________________________________

наименование машины или оборудования

Марки ______________________________, дата ремонта _______________________,

дата ввода машины или оборудования в эксплуатацию (после реализации,

ремонта)___________________________________

___________________________________________________________________________

Предприятие-поставщик (изготовитель, сервисная организация) _______________

___________________________________________________________________________

заводской номер ____________________, номер двигателя _____________________

машина наработала со времени ввода в эксплуатацию _________________________

часов (дней), при работе __________________________________________________

___________________________________________________________________________

указать тип работ

___________________________________________________________________________

Неисправность машины или оборудования выразилась __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Выявленные нарушения правил эксплуатации __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вывод комиссии ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Расходы по восстановлению машины или оборудования подлежат оплате _________

___________________________________________________________________________

Для восстановления машины или оборудования необходимо заменить следующие

агрегаты (узлы, детали) ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

наименование агрегатов (узлов, деталей), N по каталогу

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Предприятие-поставщик (изготовитель) должен поставить по адресу ___________

___________________________________________________________________________

следующие агрегаты (узлы и детали) ________________________________________

___________________________________________________________________________

Представитель предприятия- Представитель владельца

поставщика (изготовителя,

сервисной организации)

__________________________ _______________________

подпись подпись

"__" _____________ 200_ г. "__" ___________ 200_ г

Представитель Другие члены комиссии

инспекции гостехнадзора

_______________________ _______________________

"__" __________ 200_ г. "__" __________ 200_ г.

Ремонтные работы по восстановлению машины или оборудования

завершены _____________________________________ (дата)

Отремонтированная машина или оборудование возвращена

владельцу _____________________________________ (дата)

Представитель предприятия-поставщика Представитель владельца

(изготовителя, сервисной организации)

_____________________________________ _______________________

подпись подпись