1. Показатели состояния здоровья

┌─────┬────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┐

│ N │ Наименование показателя │ Годы (вписать) │

│ п/п │ ├──────┬────────┬──────┬───────┤

│ │ │ 2010 │ │ │ │

├─────┼────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼───────┤

│1 │Рост │ │ │ │ │

├─────┼────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼───────┤

│2 │Вес │ │ │ │ │

├─────┼────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼───────┤

│3 │Частота сердечных сокращений │ │ │ │ │

├─────┼────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼───────┤

│4 │Частота дыхания │ │ │ │ │

├─────┼────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼───────┤

│5 │Артериальное давление (АД) │ │ │ │ │

├─────┼────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼───────┤

│6 │Прочие показатели: │ │ │ │ │

├─────┼────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

├─────┼────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

├─────┼────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

└─────┴────────────────────────────────────┴──────┴────────┴──────┴───────┘

_________________ __________

(подпись врача) (ФИО)