I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Дата заполнения ________________________________________________________

2. N поликлиники по месту жительства (прикрепления) _______________________

3. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________

5. Пол: муж. жен.

6. Адрес __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)

8. N Страхового полиса ____________________________________________________

9. Социальное положение: 1 - служащий; 2 - рабочий; 3 - учащийся;

4 - неработающий

10. Образование ___________________________________________________________

11. Место работы __________________________________________________________

12. Профессия, должность __________________________________________________

13. Категория обращения:

┌────┬─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐

│ N │ Наименование обращения │ Дата обращения │

│п/п │ │ │

├────┼─────────────────────────────┼────┬───┬────┬───┬────┬───┬────┬──────┤

│1. │Обратился самостоятельно │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────────────────────────┼────┼───┼────┼───┼────┼───┼────┼──────┤

│2. │Направлен амбулаторно- │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │поликлиническим учреждением │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────────────────────────┼────┼───┼────┼───┼────┼───┼────┼──────┤

│3 │Направлен после│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │дополнительной │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │диспансеризации │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────────────────────────┼────┼───┼────┼───┼────┼───┼────┼──────┤

│4 │Направлен после лечения в│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │стационаре │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────────────────────────┼────┼───┼────┼───┼────┼───┼────┼──────┤

│5 │Направлен работодателем│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │после прохождения ПМО и УМО │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴─────────────────────────────┴────┴───┴────┴───┴────┴───┴────┴──────┘