I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Дата заполнения ________________________________________________________

2. Поликлиника по месту жительства (прикрепления) _________________________

3. Фамилия, имя, отчество (отчество, если имеется) ________________________

4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________

5. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)

6. Адрес __________________________________________________________________

7. Живет постоянно в городе, селе (нужное подчеркнуть)

8. Серия и номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского

страхования _______________________________________________________________

9. Место воспитания (пребывания ребенка): семья, детский дом, детский

дом-интернат, социальный приют, другое место (нужное подчеркнуть)

10. Посещает дошкольное образовательное учреждение: нет, да (ясли,

детский сад, ясли-сад, другое (нужное подчеркнуть)) _______________________

11. Учится: общеобразовательное учреждение (школа, колледж, гимназия и

т.д.); школа-интернат, школа при воинской части, учреждение начального

или среднего профессионального образования, другое место обучения (указать)

___________________________________________________________________________

12. Не учится (указать причину) ___________________________________________

13. Работает: да; нет (нужное подчеркнуть)

14. Получено согласие на обработку персональных данных: да, нет (нужное

подчеркнуть)

15. Дата обращения (комплексное обследование) ____________________

16. Категория обращения (указать):

1) обратился самостоятельно;

2) направлен амбулаторно-поликлиническим учреждением;

3) направлен после дополнительной диспансеризации;

4) направлен после лечения в стационаре;

5) направлен работодателем после прохождения периодического

медицинского осмотра;

6) решение о посещении центра здоровья для детей принято родителями

(или другим законным представителем) самостоятельно;

7) направлен медицинскими работниками образовательных учреждений.