II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА

(программно-компьютерный опрос)

1. Наследственные заболевания _____________________________________________

2. Перенесенные заболевания _______________________________________________

3. Хронические заболевания:

3.1. органов дыхания __________________________________________________

3.2. сердечно-сосудистые ______________________________________________

3.3. органов пищеварения ______________________________________________

3.4. почек и мочевыводящих путей ______________________________________

3.5. центральной нервной системы ______________________________________

3.6. эндокринной системы ______________________________________________

3.7. новообразования __________________________________________________

3.8. другие заболевания _______________________________________________

4. Перенесенные травмы ____________________________________________________

5. Перенесенные операции __________________________________________________

6. Употребление алкоголя:

крепкие алкогольные напитки, слабоалкогольные напитки (нужное подчеркнуть);

случайное, мало, много, часто, не употребляет (нужное подчеркнуть)

7. Табакокурение: с какого возраста ______; по ______ штук в день; не курит

(нужное указать)

8. Питание:

режим питания: регулярный, нерегулярный (нужное подчеркнуть);

характер питания: преобладание компонентов продуктов питания: белки, жиры,

углеводы (нужное подчеркнуть);

калорийность рациона: высокая, низкая (нужное подчеркнуть)

9. Сон: 7 - 9 часов, менее 7 часов, более 9 часов (нужное подчеркнуть)

10. Занятия физкультурой и спортом: систематические, случайные, не

занимается (нужное подчеркнуть)

Физкультура: утренняя гимнастика, бег, ходьба на лыжах, езда на

велосипеде, оздоровительное плавание, игра в теннис, другое

(указать) _____________________________________________________________

Спорт: вид ____________________________________________________________

11. Активность образа жизни: ______________________________________________

Характер отдыха: активный, пассивный, смешанный (нужное подчеркнуть)

12. Цель настоящего обращения:

1) получение информации о здоровом образе жизни;

2) правильное питание;

3) отказ от табакокурения;

4) отказ от приема алкоголя;

5) получение информации о наличии заболеваний;

6) другое (указать) ___________________________________________________

13. Источник получения информации: радио, телевидение, печатные издания,

Интернет, от врача, от знакомых, другое (указать) _________________________

Дата обследования _________________