Приложение N 3. Карта здорового образа жизни (Учетная форма N 002-ЦЗ/у)

Учетная форма N 002-ЦЗ/у

Утверждена Приказом

Минздравсоцразвития России

от _____________ N ______

Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

КАРТА

ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ

Фамилия __________________________________________________

Имя ______________________________________________________

Отчество _________________________________________________

1. Адрес __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)

3. N Страхового медицинского полиса ОМС

___________________________________________________________________________

4. Социальное положение: 1 - служащий; 2 - рабочий; 3 - учащийся;

4 - неработающий

5. Образование ____________________________________________________________

6. Место работы ___________________________________________________________

7. Профессия, должность ___________________________________________________

1. Показатели состояния здоровья

┌────┬────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│ N │ Наименование │ Годы (вписать) │

│п/п │ ├──────────┬────────┬────────┬──────┤

│ │ │ 2009 │ │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤

│ 1 │Рост │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤

│ 2 │Вес │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤

│ 3 │Частота сердечных сокращений │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤

│ 4 │Артериальное давление (АД) │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤

│ │Прочие показатели: │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤

│ │Подпись врача │ │ │ │ │

└────┴────────────────────────────────┴──────────┴────────┴────────┴──────┘

2. Факторы риска развития социально-значимых заболеваний <***>

┌────┬────────────────────────────────┬──────────┬────────┬────────┬──────┐

│ │ │ 2009 <*> │ │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤

│ 1 │Наследственность (ССЗ <*>, │ │ │ │ │

│ │СД <**>, онкологические │ │ │ │ │

│ │заболевания) │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤

│ 2 │Курение │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤

│ 3 │Избыточный вес │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤

│ 4 │Гиподинамия │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤

│ 5 │Стресс │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤

│ 6 │Повышенное АД │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤

│ 7 │Нерациональное питание │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤

│ │Подпись врача │ │ │ │ │

└────┴────────────────────────────────┴──────────┴────────┴────────┴──────┘

--------------------------------

<*> После 2009 г. - вписать.

<*> ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.

<**> СД - сахарный диабет.

<***> Отметить: есть, нет, не известно.

3. Классификация артериальной гипертензии

┌───────────────────────────┬─────────────────┬───────────────────────────┐

│ Показатели │АД систолическое │ АД диастолистолическое │

├───────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────────────┤

│ Оптимальное │ < 120 │ < 80 │

├───────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────────────┤

│ Нормальное │ 120 - 129 │ 80 - 84 │

├───────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────────────┤

│ Высокое нормальное │ 130 - 139 │ 85 - 89 │

├───────────────────────────┴─────────────────┴───────────────────────────┤

│ Артериальная гипертензия │

├───────────────────────────┬─────────────────┬───────────────────────────┤

│ АГ I степени ("мягкая") │ 140 - 159 │ 90 - 99 │

├───────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────────────┤

│ АГ II степени │ 160 - 179 │ 100 - 109 │

│ ("умеренная") │ │ │

├───────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────────────┤

│АГ III степени ("тяжелая") │ >= 180 │ >= 110 │

├───────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────────────┤

│ Изолированная │ >= 140 │ < 90 │

│ систолическая гипертензия │ │ │

└───────────────────────────┴─────────────────┴───────────────────────────┘

┌──────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐

│ Норма сахара крови │ 6,1 ммоль/л (Европейские рекомендации) │

│ натощак │ │

├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤

│ Целевой уровень │ менее 5 ммоль/л │

│ холестерина без КБС │ │

└──────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────┘

4. Расчет индекса массы тела (ИМТ):

┌─────────────────────────────────────────┬───────────────────┬───────────┐

│Дефицит массы тела │менее 18,5 │ │

├─────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┤

│Норма │18,5 - 24,9 │ │

├─────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┤

│Предожирение │25 - 29,9 │ │

├─────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┤

│Ожирение I степени │30 - 34,9 │ │

├─────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┤

│Ожирение II степени │35 - 39,9 │ │

├─────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┤

│Ожирение III степени │более 40 │ │

└─────────────────────────────────────────┴───────────────────┴───────────┘

Результаты осмотров:

┌─────────┬─────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│ Дата │ Врачи-специалисты │ Заключение │

├─────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ │ │ │

├─────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ │ │ │

├─────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ │ │ │

├─────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ │ │ │

├─────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ │ │ │

└─────────┴─────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘

IV. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

1. Состояние здоровья:

- здоров

- имеет функциональные отклонения (указать какие) _____________________

___________________________________________________________________________

- выявленные симптомы _________________________________________________

- факторы риска заболеваний ___________________________________________

2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:

┌───────────────────┬────────────────────────────────────┬────────────────┐

│ Врачи-специалисты │ Рекомендации, индивидуальные планы │ Выполнение │

├───────────────────┼────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ │ │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ │ │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ │ │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ │ │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ │ │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ │ │ │

└───────────────────┴────────────────────────────────────┴────────────────┘

3. Обращения:

┌────┬────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐

│ N │ Наименование │ Дата повторного обращения │

│п/п │ │ │

├────┼────────────────────────────┼───┬────┬───┬─────┬────┬─────┬───┬─────┤

│1. │Обратился самостоятельно │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────────┼───┼────┼───┼─────┼────┼─────┼───┼─────┤

│2. │Направлен амбулаторно- │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │поликлиническим учреждением │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────────┼───┼────┼───┼─────┼────┼─────┼───┼─────┤

│3 │Направлен после│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │дополнительной │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │диспансеризации │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────────┼───┼────┼───┼─────┼────┼─────┼───┼─────┤

│4 │Направлен после лечения в│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │стационаре │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────────────────────────────┼───┼────┼───┼─────┼────┼─────┼───┼─────┤

│5 │Направлен работодателем│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │после прохождения ПМО и│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │УМО │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴────────────────────────────┴───┴────┴───┴─────┴────┴─────┴───┴─────┘