Приложение Б. Форма наряда-допуска на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ НАРЯД-ДОПУСК │

│ на производство работ в местах действия опасных │

│ или вредных факторов │

│ │

│ Выдан "__" ________ 200_ г. │

│ │

│ Действителен до "__" ___________ 200_ г. │

│ │

│ 1. Руководителю работ ________________________________________________│

│ (Ф.И.О., должность) │

│ │

│ 2. На выполнение работ _______________________________________________│

│ (наименование работ, место, условия │

│ их выполнения) │

│ │

│ 3. Опасные производственные факторы, которые действуют или могут│

│возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства: │ │

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│ │

│ 4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие│

│мероприятия. │

│ │

│ Начало работ в ___ час. ___ мин. 200_ г. │

│ │

│┌──────────┬────────────────────┬─────────────────┬─────────────────────┐│

││ N п.п. │ Наименование │ Срок выполнения │ Ответственный ││

││ │ мероприятия │ │ исполнитель ││

│├──────────┼────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤│

││ 1 │ 2 │ 3 │ 4 ││

│├──────────┼────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤│

││ │ │ │ ││

│└──────────┴────────────────────┴─────────────────┴─────────────────────┘│

│ │

│ Окончание работ в _ час. _ мин. 200_ г. │

│ │

│ 5. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие│

│мероприятия: │

│ │

│ 6. Состав исполнителей работ │

│ │

│┌──────────┬────────────────────┬─────────────────┬─────────────────────┐│

││ N п.п. │ Наименование │ Срок выполнения │ Ответственный ││

││ │ мероприятия │ │ исполнитель ││

│├──────────┼────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤│

││ 1 │ 2 │ 3 │ 4 ││

│├──────────┼────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤│

││ │ │ │ ││

│└──────────┴────────────────────┴─────────────────┴─────────────────────┘│

│ │

│┌──────────┬────────────────────┬─────────────────┬─────────────────────┐│

││ Фамилия, │Квалификация, группа│С условиями работ│ С условиями работ ││

││ имя, │ по ТБ │ ознакомил, │ ознакомлен ││

││ отчество │ │инструктаж провел│ ││

│├──────────┼────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤│

││1 │ │ │ ││

│├──────────┼────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤│

││2 │ │ │ ││

│├──────────┼────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤│

││3 │ │ │ ││

│├──────────┼────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤│

││4 │ │ │ ││

│├──────────┼────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤│

││и т.д. │ │ │ ││

│└──────────┴────────────────────┴─────────────────┴─────────────────────┘│

│ │

│ 7. Наряд-допуск выдал ________________________________________________│

│ (уполномоченный приказом руководителя │

│ организации, Ф.И.О., должность, подпись) │

│ │

│ Наряд-допуск принял __________________________________________________│

│ (должность, Ф.И.О., подпись) │

│ │

│ 8. Письменное разрешение действующего предприятия (эксплуатирующей│

│организации) на производство работ имеется. │

│ │

│ Мероприятия по безопасности строительного производства согласованы│

│_________________________________________________________________________│

│ (должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного представителя действующего │

│_________________________________________________________________________│

│ предприятия или эксплуатирующей организации) │

│ │

│ 9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по│

│безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены. │

│ │

│ Разрешаю приступить к выполнению работ _______________________________│

│ (Ф.И.О., должность, подпись, │

│ дата) │

│ │

│ 10. Наряд-допуск продлен до __________________________________________│

│ (дата, подпись лица, выдавшего │

│ наряд-допуск) │

│ │

│ 11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент,│

│приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт. │

│ │

│ Руководитель работ ______________________________________________ │

│ (дата, подпись) │

│ │

│ Лицо, выдавшее наряд-допуск _____________________________________ │

│ (дата, подпись) │

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘