Приложение N 3. Реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (Форма)

"Утверждаю"

____________________________________

(наименование должности руководителя

(заместителя руководителя) органа

исполнительной власти субъекта

Российской Федерации)

____________________________________

_______________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

"__" _____________ 20__ г.

Реестр

учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

┌───┬──────────┬──────────────────┬──────────┬───────┬─────────────┬───────┬────────┬───────┐

│ N │ Фамилия, │Место и время про-│Основания │Паспор-│Адрес места │Номер │Номер │Личная │

│п/п│ имя, │живания (прохожде-│для внесе-│тные │жительства │ранее │нового │подпись│

│ │отчество в│ния военной служ- │ния в ре- │данные │(регистрации)│выдан- │удосто- │гражда-│

│ │настоящее │бы) в населенном │естр учета│ │(субъект Рос-│ного │верения,│нина и │

│ │время <*> │пункте (край, об- │граждан, │ │сийской Феде-│удосто-│дата вы-│дата │

│ │ │ласть, район, на- │подверг- │ │рации, насе- │верения│дачи │получе-│

│ │ │селенный пункт), │шихся ра- │ │ленный пункт,│(кем и │<**> │ния │

│ │ │включенном в ут- │диацион- │ │улица, дом, │когда │ │удосто-│

│ │ │вержденные Прави- │ному воз- │ │квартира) │выдано)│ │верения│

│ │ │тельством Российс-│действию │ │ │ │ │ │

│ │ │ской Федерации пе-│вследствие│ │ │ │ │ │

│ │ │речни населенных │ядерных │ │ │ │ │ │

│ │ │пунктов, подверг- │испытаний │ │ │ │ │ │

│ │ │шихся радиационно-│ │ │ │ │ │ │

│ │ │му воздействию │ │ │ │ │ │ │

│ │ │вследствие ядерных│ │ │ │ │ │ │

│ │ │испытаний │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────┼──────────────────┼──────────┼───────┼─────────────┼───────┼────────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │

└───┴──────────┴──────────────────┴──────────┴───────┴─────────────┴───────┴────────┴───────┘