Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минприроды РФ от 30.06.2009 N 202 "Об утверждении Административного регламента по исполнению Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору государственной функции по осуществлению лицензирования эксплуатации...

Приложение N 3. Заявление о предоставлении (продлении, переоформлении) лицензии (Образец)

Приложение N 3

к Административному регламенту

по исполнению Федеральной службой

по экологическому, технологическому

и атомному надзору государственной

функции по осуществлению

лицензирования эксплуатации химически

опасных производственных объектов

См. данную форму в MS-Word.

(Образец)

┌───────────────────┐

│ Бланк организации │ Федеральная служба по экологическому,

│соискателя лицензии│ технологическому и атомному надзору

└───────────────────┘

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ (ПРОДЛЕНИИ,

ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ) ЛИЦЕНЗИИ

Прошу предоставить лицензию (продлить, переоформить лицензию N от ____)

на осуществление __________________________________________________________

(наименование лицензируемого вида деятельности

с указанием объектов, упомянутых в п. 3 настоящего

регламента)

Заявитель _________________________________________________________________

(для юридического лица - полное и (в случае, если имеется)

сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование,

и организационно-правовая форма юридического лица;

для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество)

Реквизиты _________________________________________________________________

(для юридического лица - место его нахождения, адреса мест

и названия объектов осуществления лицензируемого вида

деятельности; для индивидуального предпринимателя - место

его жительства, адреса мест и названия объектов осуществления

лицензируемого вида деятельности)

Телефон ____________________ Факс _____________________

Данные о регистрации ______________________________________________________

(для юридического лица - государственный

регистрационный номер записи о создании юридического

лица и данные документа, подтверждающего факт

внесения сведений о юридическом лице в единый

государственный реестр юридических лиц; для

индивидуального предпринимателя - данные документа,

удостоверяющего его личность, основной

государственный регистрационный номер записи

о государственной регистрации индивидуального

предпринимателя и данные документа, подтверждающего

факт внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе в единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика

и данные документа о постановке соискателя

лицензии на учет в налоговом органе _______________________________________

Достоверность представленных документов гарантирую.

Приложение: документы по прилагаемой описи на ___ листах.

"__" ________ 200_ г.

_____________ ____________________________________________________

(подпись) (должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица

(индивидуального предпринимателя))

Приложение N 2. Порядок рассмотрения обращений и жалоб граждан Приложение N 4. Опись документов (Образец)