Приложение N 12. Удостоверение к медали Юбилейной "290 лет"

┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│ │ │

│ │ Геральдический знак │

│ │ Федеральной службы │

│ │ по экологическому, │

│ │ технологическому │

│ │ и атомному надзору │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ УДОСТОВЕРЕНИЕ │

│ │ К МЕДАЛИ │

│ │ │

│ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │ │

│ Федеральная служба по экологическому,│ ________________________ │

│ технологическому и атомному надзору │ фамилия │

│ │ ________________________ │

│ │ имя │

│ Изображение │ ________________________ │

│ медали │ отчество │

│ (не приводится) │ │

│ │ НАГРАЖДЕН(А) │

│ │ │

│ │ ________________________________ │

│ │ наименование награды │

│ │ ________________________________ │

│ │ │

│ │ Руководитель │

│ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ____________________ │ │

│ │ Приказ от ________ 200 г. N ___ │

│ │ │

└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘