Оборотная сторона

┌───────┐ ┌───────┐

│ │За время обучения сдал (а) зачеты, экзамены по следующим│ │

│ │дисциплинам (модулям), прошел (а) учебную│ │

│ │(производственное обучение) и производственную практики,│ │

│ │государственную (итоговую) аттестацию │ │

│ │ │ │

│ │┌───────────────────────────────────┬──────────┬────────┐│ │

│ ││ Наименование дисциплин (модулей), │ Общее │Итоговая││ │

│ ││ видов практик и государственной │количество│ оценка ││ │

│БЕЗ ││ (итоговой) аттестации │ часов │ ││БЕЗ │

│СВИДЕ- │├───────────────────────────────────┼──────────┼────────┤│СВИДЕ- │

│ТЕЛЬСТ-││ │ │ ││ТЕЛЬСТ-│

│ВА НЕ ││ │ │ ││ВА НЕ │

│ДЕЙСТ- ││ │ │ ││ДЕЙСТ- │

│ВИТЕЛЬ-││ │ │ ││ВИТЕЛЬ-│

│НО ││ │ │ ││НО │

│ ││ │ │ ││ │

│ │└───────────────────────────────────┴──────────┴────────┘│ │

│ │ │ │

│ │Руководитель │ │

│ │образовательного │ │

│ │учреждения _________ ________________ │ │

│ │ (подпись) (имя, отчество, │ │

│ │ фамилия) │ │

│ │ М.П. │ │

│ │Секретарь _________ ________________ │ │

│ │ (подпись) (имя, отчество, │ │

│ │ фамилия) │ │

│ │ │ │

│ │Дата выдачи "__" _____________ ____ г. │ │

└───────┘ └───────┘