Рис. 2. Форма "Сведения о закрытых радионуклидных источниках"

Сведения о закрытых радионуклидных источниках

за период с _____________ по ________________

отчет _______________________________________

(регламентный, корректирующий)

┌───┬────────┬─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────────────┬─────────────────┐

│ N │Операция│ Закрытый радионуклидный источник │ Документ │ ОКПО │ УКТ или прибор │

│п/п│ │ │ │ │ (установка) │

│ ├───┬────┼───────┬───────┬───┬─────┬──────┬───────┬───────┬────┼───┬─────┬────┼──────────┬─────┼───────┬───┬─────┤

│ │код│дата│паспорт│радио- │тип│номер│актив-│изгото-│ дата │НСС,│вид│номер│дата│поставщика│пере-│наиме- │тип│номер│

│ │ │ │ N │нуклиды│ │ │ность,│витель │выпуска│лет │ │ │ │или полу- │воз- │нование│ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │Бк │ │ │ │ │ │ │чателя │чика │ │ │ │

├───┼───┼────┼───────┼───────┼───┼─────┼──────┼───────┼───────┼────┼───┼─────┼────┼──────────┼─────┼───────┼───┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │18 │ 19 │

├───┼───┼────┼───────┼───────┼───┼─────┼──────┼───────┼───────┼────┼───┼─────┼────┼──────────┼─────┼───────┼───┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───┼────┼───────┼───────┼───┼─────┼──────┼───────┼───────┼────┼───┼─────┼────┼──────────┼─────┼───────┼───┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴───┴────┴───────┴───────┴───┴─────┴──────┴───────┴───────┴────┴───┴─────┴────┴──────────┴─────┴───────┴───┴─────┘

Примечания:

┌───────┬───────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐

│Строка │ Графа │ Пояснение │

│ N п/п │ │ │

├───────┼───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

├───────┼───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

└───────┴───────┴─────────────────────────────────────────────────────────┘

Лицо, уполномоченное подписать отчет ___________________________

(Должность, фамилия, имя,

отчество, подпись)

"__" ____________ ____ г.

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, телефон, адрес электронной почты исполнителя

Рис. 2. Форма "Сведения о закрытых радионуклидных источниках"