Рис. 4. Форма "Сведения об открытых радионуклидных источниках в виде отдельных изделий"

Сведения об открытых радионуклидных источниках

в виде отдельных изделий

за период с _____________ по _______________

отчет ______________________________________

(регламентный, корректирующий)

┌───┬─────────┬──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬──────────────────┬─────────────────┐

│ N │Операция │ Открытый радионуклидный источник │ Документ │ ОКПО │ УКТ или прибор │

│п/п│ │ │ │ │ (установка) │

│ ├───┬─────┼───────┬───────┬───┬─────┬──────┬───────┬───────┬─────┼───┬─────┬────┼──────────┬───────┼───────┬───┬─────┤

│ │код│дата │паспорт│радио- │тип│номер│актив-│изгото-│ дата │агр. │вид│номер│дата│поставщика│пере- │наиме- │тип│номер│

│ │ │ │ N │нуклиды│ │ │ность,│витель │выпуска│сост.│ │ │ │ или │возчика│нование│ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │Бк │ │ │ │ │ │ │получателя│ │ │ │ │

├───┼───┼─────┼───────┼───────┼───┼─────┼──────┼───────┼───────┼─────┼───┼─────┼────┼──────────┼───────┼───────┼───┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │18 │ 19 │

├───┼───┼─────┼───────┼───────┼───┼─────┼──────┼───────┼───────┼─────┼───┼─────┼────┼──────────┼───────┼───────┼───┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───┼─────┼───────┼───────┼───┼─────┼──────┼───────┼───────┼─────┼───┼─────┼────┼──────────┼───────┼───────┼───┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴───┴─────┴───────┴───────┴───┴─────┴──────┴───────┴───────┴─────┴───┴─────┴────┴──────────┴───────┴───────┴───┴─────┘

Примечания:

┌───────┬───────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐

│Строка │ Графа │ Пояснение │

│ N п/п │ │ │

├───────┼───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

├───────┼───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

└───────┴───────┴─────────────────────────────────────────────────────────┘

Лицо, уполномоченное подписать отчет ____________________________

(Должность, фамилия, имя,

отчество, подпись)

"__" _____________ ____ г.

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, телефон, адрес электронной почты исполнителя

Рис. 4. Форма "Сведения об открытых радионуклидных источниках в виде

отдельных изделий"