Приложение N 4. Опись документов (Образец)

Приложение N 4

к Регламенту

См. данную форму в MS-Word.

(Образец)

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что _______________________________ (Ф.И.О.),

представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________

(наименование соискателя) представил, а лицензирующий орган

______________________________________ (наименование лицензирующего органа)

принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" ___ 200_ г. за N __________

следующие документы для предоставления лицензии на эксплуатацию

взрывопожароопасных производственных объектов.

┌────┬────────────────────────┬───────────────────┬───────────────────────┐

│ N │ Наименование │ Количество │ Дополнительные │

│п/п │ документа │ листов │ сведения │

├────┼────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────────┤

│1. │ │ │ │

│2. │ │ │ │

│3. │ │ │ │

│4. │ │ │ │

│5. │ │ │ │

└────┴────────────────────────┴───────────────────┴───────────────────────┘

--------------------------------

<*> Копии документов, не заверенные нотариально, предоставляются с

предъявлением оригиналов.

Документы сдал: ______________ Документы принял: ______________

______________________________ ________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)

М.П.