Реквизиты физического лица

___________________________________________________________________________

ФИО физического лица

ИНН физического лица ________________________________________________

Адрес в Российской

Федерации ________________________________________________

--------------------------------

<*> Юридическое или физическое лицо, представляющее от имени

представляемого его законные интересы в налоговых органах.

<**> Представляются сведения о юридическом или физическом лице,

удостоверившем документы по полномочиям уполномоченного представителя в

соответствии с существующим законодательством.