Приложение 1. Заявка на обеспечение бланками документов государственного образца об уровне образования и (или) квалификации (дипломной и аттестационно-бланочной продукции) на 2009 - 2010 учебный год

ЗАЯВКА

на обеспечение бланками документов государственного

образца об уровне образования и (или) квалификации

(дипломной и аттестационно-бланочной продукции)

на 2009 - 2010 учебный год

Исх. N ______________ дата ____________

Полное наименование учреждения (организации),

реализующего образовательные программы: ____________________________

Сокращенное наименование учреждения: ____________________________

Индекс, юридический адрес: ____________________________

Индекс, адрес отгрузки продукции: ____________________________

Ф.И.О. руководителя (полностью): ____________________________

На основании чего действует: ____________________________

Тел./факс руководителя: ____________________________

Ф.И.О. бухгалтера (полностью): ____________________________

Тел./факс бухгалтера: ____________________________

ИНН учреждения: ____________________________

КПП учреждения: ____________________________

Р/с: ____________________________

К/с: ____________________________

БИК: ____________________________

Наименование банка (для оплаты продукции): ____________________________

Учредитель: ____________________________

Наличие лицензии на право ведения

образовательной деятельности (номер, дата

документа, наименование органа, ее выдавшего): ____________________________

Наличие свидетельства о государственной

аккредитации об уровне реализуемых

образовательных программ (номер, дата

документа, наименование органа,

его выдавшего): ____________________________

┌───┬────────────────────┬─────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐

│ N │Наименование бланков│Ожидаемый│Запас бланков│ Остаток │ Заказ │

│п/п│документов об уровне│ выпуск │<**> 10% от │ бланков │ бланков │

│ │образования и (или) │ <*> │ ожидаемого │документов │ (гр. 6 = │

│ │ квалификации │ │ выпуска │ на │гр. 3 + гр. │

│ │ │ │(гр. 4 = гр. │дату подачи│ 4 - гр. 5) │

│ │ │ │ 3 x 0,10) │ заявки │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├───┼────────────────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤

│ │ ИТОГО:│ │ │ │ │

└───┴────────────────────┴─────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘

--------------------------------

<*> Ожидаемый выпуск заполняется на основе форм государственного

статистического учета 1ПК, СПО-1, ВПО-1, 2НК (НОУ).

<**> Запас бланков документов на выдачу дубликатов в случае порчи

бланков и т.д.

Приложение:

1) Копия лицензии на право ведения образовательной деятельности с

приложениями;

2) Копия свидетельства о государственной аккредитации об уровне

реализуемых образовательных программ с приложениями.

Руководитель _____________/______________

М.П.

Главный бухгалтер _____________/______________

Лицо, ответственное за оборот бланков

документов об образовании (ФИО полностью): _____________/______________

Должность:

Контактный телефон: ____________________________

E-mail: