НАГРАДНОЙ ЛИСТ

________________________________________

вид Вооруженных Сил, род войск

________________________________________

военный округ, группа войск, флот,

________________________________________

управление, государственный орган

________________________________________

(наименование государственной награды)

1. Фамилия ___________________________________________________

имя, отчество ________________________________________________

2. Воинское звание ______________ Личный номер _______________

(для офицеров)

3. Должность, место службы ___________________________________

(по действительному открытому

______________________________________________________________

наименованию воинской части, учреждения)

4. Пол _____ 5. Дата рождения ________________________________

(число, месяц, год)

6. Место рождения ____________________________________________

(республика, край, область, округ, город,

______________________________________________________________

район, поселок, село, деревня)

7. Образование _______________________________________________

(специальность по образованию, наименование

______________________________________________________________

учебного заведения, год окончания)

8. Ученая степень, ученое звание _____________________________

______________________________________________________________

9. Классная квалификация _____________________________________

(каким приказом присвоена, кем издан,

______________________________________________________________

номер, дата)

10. Участие в боевых действиях по защите Родины или при

исполнении служебных обязанностей _________________________

______________________________________________________________

(когда, где)

11. Ранения, контузии, травмы, полученные при исполнении

служебных обязанностей ___________________________________

______________________________________________________________

(когда, где)

12. Какими государственными наградами награжден(а) и даты

награждений ______________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

13. Домашний адрес ___________________________________________

14. На службе с "___" _____________________ 19__ г.

15. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности.

Прохождение воинской службы (включая учебу в высших и средних

специальных учебных заведениях)

─────────────────┬────────────────────────────┬───────────────────

Месяц и год │ Должность с указанием │ Военный округ,

───────────┬─────┤ открытого наименования │группа войск, флот,

поступления│ухода│ предприятия, учреждения, │ управление,

│ │организации, воинской части │ воинская часть

│ │ │ Местонахождение

│ │ │ предприятия,

│ │ │ учреждения,

│ │ │ организации

───────────┼─────┼────────────────────────────┼───────────────────

│ │ │

───────────┼─────┼────────────────────────────┼───────────────────

│ │ │

───────────┼─────┼────────────────────────────┼───────────────────

│ │ │

───────────┼─────┼────────────────────────────┼───────────────────

│ │ │

───────────┼─────┼────────────────────────────┼───────────────────

│ │ │

───────────┼─────┼────────────────────────────┼───────────────────

│ │ │

───────────┼─────┼────────────────────────────┼───────────────────

│ │ │

───────────┼─────┼────────────────────────────┼───────────────────

│ │ │

───────────┼─────┼────────────────────────────┼───────────────────

│ │ │

───────────┼─────┼────────────────────────────┼───────────────────

│ │ │

───────────┼─────┼────────────────────────────┼───────────────────

│ │ │

───────────┼─────┼────────────────────────────┼───────────────────

│ │ │

───────────┼─────┼────────────────────────────┼───────────────────

│ │ │

───────────┼─────┼────────────────────────────┼───────────────────

│ │ │

───────────┼─────┼────────────────────────────┼───────────────────

│ │ │

───────────┼─────┼────────────────────────────┼───────────────────

│ │ │

───────────┼─────┼────────────────────────────┼───────────────────

│ │ │

───────────┼─────┼────────────────────────────┼───────────────────

│ │ │

───────────┼─────┼────────────────────────────┼───────────────────

│ │ │

───────────┼─────┼────────────────────────────┼───────────────────

│ │ │

───────────┴─────┴────────────────────────────┴───────────────────

Сведения в п. п. 1 - 15 соответствуют данным документов

персонального учета личного состава.

М.П. _________________________________________________________

(должность, воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)

16. Характеристика с указанием конкретных заслуг

представляемого к награждению

──────────────────────────────────────────────────────────────────

──────────────────────────────────────────────────────────────────

──────────────────────────────────────────────────────────────────

──────────────────────────────────────────────────────────────────

──────────────────────────────────────────────────────────────────

──────────────────────────────────────────────────────────────────

──────────────────────────────────────────────────────────────────

──────────────────────────────────────────────────────────────────

──────────────────────────────────────────────────────────────────

──────────────────────────────────────────────────────────────────

──────────────────────────────────────────────────────────────────

──────────────────────────────────────────────────────────────────

Кандидатура рассмотрена на заседании постоянно действующей

аттестационной комиссии или офицерском собрании части,

учреждения, или собрании личного состава части (протокол N ___

от "___" ____________ 19__ г.)

_________________________________________

(должность, воинское звание, фамилия и

_________________________________________

инициалы, подпись командира (начальника),

_________________________________________

представляющего к награждению)

"__" _________________ 19__ г.