Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Регламенту

См. данную форму в MS-Word.

ЗАЯВЛЕНИЕ

прошу зарегистрировать корм, полученный из генно-инженерно-

модифицированных организмов, ______________________________________________

1. Заявитель ______________________________________________________________

2. Адрес Заявителя, телефоны, телекс, ИНН и др. ___________________________

___________________________________________________________________________

3. Представитель Заявителя ________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон, факс, N доверенности)

4. Сведения о корме:

4.1. Торговое название ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

4.2. Состав _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4.3. Сведения о генно-инженерно-модифицированном организме

4.4. Форма ________________________________________________________________

4.5. Назначение корма _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

4.6. Наличие патента, его номер, владелец

___________________________________________________________________________

4.7. Наличие свидетельства на торговое название корма, номер свидетельства

___________________________________________________________________________

5. Разработчик корма ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес, телефон, факс)

6. Производитель корма ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес, телефон, факс)

Заявка подана:

"__" __________________ г.

___________________________________

подпись заявителя

(представителя заявителя)

Печать

___________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность)