Раздел III. Формирование страховых резервов и средств на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию

Раздел III. Формирование страховых резервов и средств

на ведение дела по обязательному

медицинскому страхованию

Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384

(с одним десятичным знаком)

┌─────────────────────────────────┬───────┬────────────┬─────────┬─────────────────┬─────────┐

│ Наименование показателя │ N │ Резерв │Запасной │ Резерв │Средства │

│ │строки │ оплаты │ резерв │ финансирования │ на │

│ │ │медицинских │ │предупредительных│ ведение │

│ │ │ услуг │ │ мероприятий │ дела │

├─────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├─────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┤

│Сформировано резервов на начало │ │ │ │ │ │

│года, остаток средств на ведение │ │ │ │ │ │

│дела на начало года │ 32 │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┤

│Средства, направленные на │ │ │ │ │ │

│пополнение резервов и на ведение │ │ │ │ │ │

│дела - всего (сумма строк 34 + │ │ │ │ │ │

│35 + 36 + 40 + 42) │ 33 │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┤

│ в том числе за счет: │ │ │ │ │ │

│отчислений от средств, │ │ │ │ │ │

│полученных от ТФОМС по договору │ 34 │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┤

│доходов, полученных от │ │ │ │ │ │

│размещения в банковские депозиты │ │ │ │ │ │

│и инвестирования в │ │ │ │ │ │

│высоколиквидные государственные │ │ │ │ │ │

│ценные бумаги временно свободных │ │ │ │ │ │

│средств резервов │ 35 │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┤

│экономии средств страхового │ │ │ │ │ │

│платежа по ОМС по результатам │ │ │ │ │ │

│экспертной оценки контроля │ │ │ │ │ │

│объемов и качества оказания │ │ │ │ │ │

│медицинской помощи, всего │ 36 │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┤

│ из них: │ │ │ │ │ │

│ медико-экономического контроля │ │ │ │ │ │

│ реестров и счетов │ 37 │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┤

│ медико-экономической │ │ │ │ │ │

│ экспертизы реестров и счетов │ 38 │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┤

│ экспертизы качества │ │ │ │ │ │

│ медицинской помощи, включая │ │ │ │ │ │

│ суммы иных санкций по │ │ │ │ │ │

│ результатам контроля объемов и │ │ │ │ │ │

│ качества медицинской помощи │ │ │ │ │ │

│ при осуществлении ОМС │ 39 │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┤

│ штрафов, санкций, возмещения │ │ │ │ │ │

│ ущерба │ 40 │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┤

│ из них: санкций по │ │ │ │ │ │

│ результатам контроля │ │ │ │ │ │

│ объемов и качества │ │ │ │ │ │

│ медицинской помощи │ 41 │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┤

│средств других источников │ 42 │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┤

│ из них: суммы превышения │ │ │ │ │ │

│ фактической величины ЗР и РФПМ │ │ │ │ │ │

│ над установленным нормативом │ 43 │ │ X │ X │ X │

├─────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┤

│Израсходовано средств резервов, │ │ │ │ │ │

│средств ведения дела, всего │ │ │ │ │ │

│(сумма строк 45 + 46 + 48) │ 44 │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┤

│ в том числе: │ │ │ │ │ │

│на оплату медицинских услуг, │ │ │ │ │ │

│использование РФПМ │ 45 │ │ │ │ X │

├─────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┤

│возврат средств из резервов │ 46 │ │ │ │ X │

├─────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┤

│ из них: суммы превышения │ │ │ │ │ │

│ фактической величины ЗР и РФПМ │ │ │ │ │ │

│ над установленным нормативом │ 47 │ X │ │ │ X │

├─────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┤

│прочие расходы │ 48 │ │ │ │ X │

├─────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┤

│Сформировано резервов, остаток │ │ │ │ │ │

│средств на ведение дела на конец │ │ │ │ │ │

│отчетного периода (32 + 33 - 44) │ 49 │ │ │ │ │

└─────────────────────────────────┴───────┴────────────┴─────────┴─────────────────┴─────────┘

Справочно:

Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384

(с одним десятичным знаком)

┌─────────────────────────────────────────┬───────────┬───────────────────┐

│ Наименование показателя │ N строки │Величина показателя│

├─────────────────────────────────────────┼───────────┼───────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├─────────────────────────────────────────┼───────────┼───────────────────┤

│Направлено в ЛПУ авансов, не │ │ │

│подтвержденных на отчетную дату: │ │ │

│ счетами на оплату медицинских услуг │ 50 │ │

├─────────────────────────────────────────┼───────────┼───────────────────┤

│ отчетами медицинских организаций об │ │ │

│ использовании средств резерва │ │ │

│ финансирования предупредительных │ │ │

│ мероприятий │ 51 │ │

└─────────────────────────────────────────┴───────────┴───────────────────┘

Должностное лицо, ответственное за

предоставление статистической

информации (лицо, уполномоченное

предоставлять статистическую

информацию от имени юридического

лица) ____________ ____________ _________

(должность) (Ф.И.О.) (подпись)

____________ "__" _______ 20__ год

(номер (дата составления

контактного документа)

телефона)