I. Сведения о гражданине

1 ________________________________________________ личный номер ___________

(фамилия, имя, отчество в именительном падеже)

2. Число, месяц и год рождения ________________ место рождения ____________

3. Образование и специальность по образованию _____________________________

___________________________________________________________________________

(когда и какие образовательные учреждения окончил, серия, номер диплома,

кем и когда выдан)

4. Семейное положение _____________________________________________________

5. Проживает по адресу ____________________________________________________

6. Продолжительность военной службы, государственной службы иных видов

___________________________________________________________________________

(орган и продолжительность службы, в том числе исчисленная

с коэффициентом, основание увольнения, номер приказа, дата)

7. Последнее специальное (воинское) звание, классный чин, квалификационный

разряд, дипломатический ранг и должность __________________________________

(когда и кем присвоено, дата

___________________________________________________________________________

и номер приказа)

8. Сведения о прохождении службы (работы) с начала трудовой деятельности

┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐

│ Число, месяц и год │ Наименование должностей, предприятий, │

│ │ организаций, учреждений, частей, соединений, │

│ │органов, ведомственная принадлежность, основание │

│ │ увольнения <1> │

├───────────┬───────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│ приема │увольнения │ │

├───────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

├───────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

├───────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

└───────────┴───────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

9. Кем рекомендован(а) на службу __________________________________________

(фамилия и инициалы, должность)

10. Сведения об образе жизни ______________________________________________

(поведение в быту, взаимоотношения в семье

___________________________________________________________________________

и с окружающими, отзывы о гражданине его родственников, соседей,

сотрудников органов наркоконтроля и других лиц)

11. Какие личные (личностные), деловые и профессиональные качества

гражданина выявлены в ходе его изучения ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________