Приложение N 4. Акт приемки нефтепродуктов по количеству (Форма N 12-НП)

Госкомнефтепродукт ________________ Форма N 12-НП

________________________ управление

_________________________ нефтебаза Утверждена

Госкомнефтепродуктом СССР

15 августа 1985 г. N 06/21-8-446

Утверждаю

Директор нефтебазы

__________________

__________ 19__ г.

АКТ N ______

ПРИЕМКИ НЕФТЕПРОДУКТОВ ПО КОЛИЧЕСТВУ

ОТ __________ 19__ Г.

Мы, нижеподписавшиеся ________________________________________

представитель предприятия _______________________________ т. ____,

(наименование предприятия, Ф.И.О.)

действующий на основании удостоверения N ____________ от ________,

общественный представитель нефтебазы _____________________________

(должность)

т. ______________, действующий на основании удостоверения N ______

от _______________, выданного в соответствии с решением

профсоюзного комитета от ___________ протокол N __________,

составили настоящий акт в том, что при приемке ___________________

(наименование груза)

код ______, отгруженного со станции ______________________________

оказалось следующее:

1. Наименование и адрес грузоотправителя _____________________

2. Наименование и адрес поставщика ___________________________

3. Место приемки - подъездной путь на станции ________________

4. Время прибытия груза на станцию назначения ________________

5. Время выдачи груза нефтебазе ______________________________

6. Техническое состояние цистерн _____________________________

7. Пломбы _____________________________ наличие и состояние

уплотнительных прокладок ____________ их состояние _______________

8. Масса груза определена ____________________________________

(указать метод определения)

содержание оттисков __________________

9. К накладным приложены (не приложены) паспорта N ___________

10. Измерительные приборы в установленном порядке проверены

(не проверены) ___________________________________________________

11. Время начала приемки _____________ ч. _____ мин. и

окончания приемки __________ ч. __________ мин.

При вскрытии цистерн и проверке массы оказалось следующее:

12. Недостающее количество в вагонах (цистернах) вместиться

могло

-------- (ненужное зачеркнуть)

не могло

13. Прилагаемые к акту документы _____________________________

14. Комиссия с правилами приемки продукции по количеству

ознакомлена. Все лица, участвовавшие в приемке, предупреждены о

том, что они несут ответственность за достоверность данных,

изложенных в акте.

Лица, участвовавшие в составлении акта:

_________________ __________________ ______________

(подпись) (подпись) (подпись)