II. Левая внутренняя сторона

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(учреждение, выдавшее удостоверение)

УДОСТОВЕРЕНИЕ

Серия N 000000

Фамилия ___________________________________

Имя ___________________________________

┌──────────┐

│ Место │ Отчество __________________________________

│ для фото │

└──────────┘ М.П.

Личная подпись ____________________________