См. данную форму в MS-Word.
┌───┬──────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┐
│ │Наименование территориального фонда ОМС │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│1. │N счета и дата счета по оплате медицинских услуг │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│2. │порядковый номер в реестре счета │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│3. │Ф.И.О. застрахованного лица │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
├───┼──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
├───┼──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
├───┼──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│7. │номер и серия документа, удостоверяющего личность │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│8. │наименование медицинской организации, адрес │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│9. │код условий оказания медицинской помощи по реестру│ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│10.│код диагноза по МКБ-10 │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│11.│коды причин дополнительного рассмотрения │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│12.│сумма, предъявленная к оплате, руб. │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│13.│постатейный состав тарифа по ОМС, утвержденный на │ │
│ │территории оказания медицинской помощи │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┤
│14.│Результаты экспертизы: (заключение эксперта по обоснованности объемов│
│ │медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям│
│ │в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской│
│ │организации (краткий перечень недостатков): │
├───┼──────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┤
│15.│Всего отказано в оплате, руб. │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│16.│Всего подлежит оплате, руб.: │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┘
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей