Приложение 1. Акт отбора образцов (проб)

АКТ

ОТБОРА ОБРАЗЦОВ (ПРОБ)

от "__" __________ 199_ г.

Наименование и адрес заявителя _______________________________

__________________________________________________________________

(наименование и адрес организации, где производился отбор

__________________________________________________________________

образцов (проб))

Наименование продукции _______________________________________

Единица измерений ____________________________________________

Размер партии ________________________________________________

Результат наружного осмотра партии ___________________________

(состояние упаковки, маркировки)

__________________________________________________________________

Дата выработки _______________________________________________

Проба (образец) отобрана в соответствии с ГОСТ _______________

Количество отобранных образцов _______________________________

(масса, упаковочные единицы)

(для испытаний _____________________________)

(для контрольных образцов __________________)

Цель отбора: испытание продукции по показателям безопасности в

соответствии с требованиями ГОСТ, СанПиН и т.п.

Место отбора проб ____________________________________________

__________________________________________________________________

Подписи:

От заявителя _______________ ______________

(подпись) (Ф.И.О.)

От лаборатории или

органа по сертификации _______________ ______________

(подпись) (Ф.И.О.)