Приложение N 1. Заявление о проведении реструктуризации задолженности по налогам, сборам, начисленным пеням и штрафам перед федеральным бюджетом (Форма)

В _________________________________________________________________________

(наименование налогового органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о проведении реструктуризации задолженности по налогам,

сборам, начисленным пеням и штрафам перед

федеральным бюджетом

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

______________________________________, ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(полное наименование организации └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

в соответствии с учредительными

документами)

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения организации)

в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от

10 декабря 2009 г. N 995 просит провести реструктуризацию следующей

задолженности:

───────────────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────

Вид налога (сбора) │ Наименование налога │ Сумма

и иных обязательных платежей │ (обязательного платежа) │ задолженности

───────────────────────────────┴───────────────────────────┴───────────────

Федеральные налоги и сборы

всего

Начисленные пени и штрафы

всего

общая задолженность

по налогам и сборам,

а также пеням и штрафам

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Проектом графика погашения задолженности предусматривается погашение:

а) задолженности по налогам и сборам перед федеральным бюджетом,

которая по состоянию на 1 сентября 2011 г. составляет рублей

(рублей)

─────────────────────────┬─────────────┬────────────────────┬──────────────

Год │Остаток суммы│ Годовая сумма │Проценты к

реструктуризации │задолженности│ задолженности │уплате исходя

│ по налогам │по налогам и сборам,│из 1/10 став-

│ и сборам │ подлежащая уплате │ки рефинанси-

│ ├─────────────┬──────┤рования

│ │процентов от │ в │Банка России

│ │ суммы │рублях│

│ │задолженности│ │

│ │на 1 сентября│ │

│ │ 2011 г. │ │

─────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴──────┴──────────────

1-й год реструктуризации 0

2-й год реструктуризации 2

3-й год реструктуризации 6

4-й год реструктуризации 12

5-й год реструктуризации 16

6-й год реструктуризации 20

7-й год реструктуризации 22

8-й год реструктуризации 22

Итого за период

реструктуризации

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

б) задолженности по начисленным пеням и штрафам перед федеральным

бюджетом, которая по состоянию на 1 сентября 2011 г. составляет рублей

(рублей)

────────────────────────────┬────────────────────┬─────────────────────────

Год │ Остаток суммы │ Годовая сумма

реструктуризации │ задолженности │задолженности по пеням и

│ по пеням и штрафам │ штрафам, подлежащая

│ │ уплате

────────────────────────────┴────────────────────┴─────────────────────────

-й год реструктуризации

-й год реструктуризации

-й год реструктуризации

...

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Условия проведения реструктуризации задолженности, предусмотренные

Постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2009 г. N

995, выполнены.

Руководитель организации _____________ (___________________) ______________

(подпись) (ф.и.о.) (дата)

М.П.

Дата поступления заявления ____ ____ _____________ (______________________)

(отметка налогового органа) (подпись) (ф.и.о.)