Содержание информации

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

С моих слов записано верно _______________________________________

(личная подпись)

Присутствовали: ____________________ _________ ___________________

(должность, телефон) (подпись) (инициал имени,

фамилия)

Данные о гр. _____________________________________________________

соответствуют документам, удостоверяющим личность.

Личную подпись заверяю: ____________________ __________________

(должность, телефон) (подпись)

________________________

М.П. (инициал имени, фамилия)

Исполнитель: ____________________ _________ ______________________

(должность, телефон) (подпись) (инициал имени,

фамилия)

Экземпляры _____________________ направлены:

(количество прописью)

1 экз. - _________________________________________________________

2 экз. - _________________________________________________________

3 экз. - _________________________________________________________

СОГЛАСОВАНО СОГЛАСОВАНО

____________________________________ _______________________

(наименование должности руководителя (наименование должности

военного комиссара)

____________________________________ _______________________

органа местного самоуправления) (воинское звание)

____________________________________ _______________________

(подпись, инициал имени, фамилия) (подпись, инициал

имени, фамилия)

"__" _______________________ 20__ г. "__" __________ 20__ г.

М.П. М.П.