Приложение N 1. Заявление застрахованного лица о переходе в Пенсионный фонд Российской Федерации из негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

застрахованного лица о переходе в Пенсионный фонд

Российской Федерации из негосударственного пенсионного

фонда, осуществляющего обязательное

пенсионное страхование

Я, ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Пол: муж. │ │ жен. │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ └─┘

(число, месяц, год рождения) (нужное отметить знаком X)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘

(номер страхового свидетельства

обязательного пенсионного страхования)

осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной части трудовой

пенсии в негосударственном пенсионном фонде _______________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

прошу осуществлять дальнейшее формирование накопительной части моей

трудовой пенсии через Пенсионный фонд Российской Федерации и направить все

средства, учтенные в специальной части моего индивидуального лицевого

счета, в управляющую компанию:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(ИНН управляющей компании)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование управляющей компании)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование инвестиционного портфеля <*>)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ ______________________________

(дата заполнения заявления) (подпись застрахованного лица)

┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ Служебные отметки Пенсионного фонда │ Место удостоверительной надписи │

│ Российской Федерации │ │

└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘