Приложение N 1. Отчет (расчет), представляемый лицами, добровольно вступившими в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (Форма-4а ФСС РФ)

Составляется и представляется ежегодно,

не позднее 15 января года, следующего за

отчетным годом, в территориальный орган

Фонда социального страхования Российской

Федерации по месту регистрации

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Регистрационный номер страхователя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┴─┴─┴─┴─┘

Код подчиненности │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┬─┬─┐

ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

ОТЧЕТ (РАСЧЕТ),

ПРЕДСТАВЛЯЕМЫЙ ЛИЦАМИ, ДОБРОВОЛЬНО ВСТУПИВШИМИ

В ПРАВООТНОШЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ

НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ

за 20__ год

___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество физического лица)

Место жительства __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата представления отчета (расчета) _______________

Принято:

(заполняется работником территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации)

Дата принятия ______________________

____________________________________ ___________________

(Ф.И.О.) (подпись)

Место для штампа