Приложение N 3. Контрольный купон к проездному документу для оформления проезда пассажиров в поезде дальнего следования формы ЛУ-10д

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Форма ЛУ-10д │

│ ┌────┐ ┌─────┐ Утвержден │

│ │ 20 │ │ РЖД │ приказом Министерства транспорта │

│ └────┘ └─────┘ Российской Федерации │

│ от _________ 2009 г. N _________ │

│ИНН перевозчика ОКПО перевозчика форма по ОКУД _______ │

│Наименование перевозчика │

│_________________________________ │

│ наименование подразделения │

│_________________________________ │

│ Серия_____________ 2056000 000000 │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ КОНТРОЛЬНЫЙ КУПОН │

│ к проездному документу для оформления проезда пассажиров │

│ в поезде дальнего следования │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│От станции ______________________________________________________________│

│До станции ______________________________________________________________│

│Поезд N __________________ Категория поезда _____________________________│

│Вагон N ____________ Тип вагона _____________ Место N ___________________│

│Дата отправления ________________________________________________________│

│Вид документа: полный ______ детский _____ льготный (ненужное зачеркнуть)│

│Класс обслуживания ______________________________________________________│

│Стоимость (доплата) билета ________________________________________ руб. │

│ (цифрами и прописью) │

│Стоимость (доплата) плацкарты _____________________________________ руб. │

│ (цифрами и прописью) │

│Сбор за оформление ________________________________________________ руб. │

│ (цифрами и прописью) │

│Страховой тариф ___________________________________________________ руб. │

│ (цифрами и прописью) │

│Стоимость проезда (доплаты) всего _________________________________ руб. │

│ (цифрами и прописью) │

│Фамилия, имя, отчество __________________________________________________│

│Предъявлен документ _____________________________________________________│

│Время прибытия __________________________________________________________│

│Принадлежность вагона ___________________________________________________│

│Ф.И.О. билетного кассира ________________________________________________│

│Подпись билетного кассира _______________________________________________│

│ │

│Подделка бланков строгой отчетности преследуется по закону │

│ │

│ ┌───────────────────────────────────┐ │

│ │Поле для нанесения штрихового кода │ Сведения об изготовителе │

│ └───────────────────────────────────┘ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘