Приложение 1. Акт государственного контроля и оценки стоимости товаров, содержащих драгоценные металлы и драгоценные камни, вывозимых с территории государства - члена Таможенного союза

АКТ

государственного контроля и оценки стоимости

товаров, содержащих драгоценные металлы и драгоценные

камни, вывозимых с территории государства - члена

Таможенного союза

__________ __________________________________ N ___________

(дата) (место проведения госконтроля)

В соответствии с Положением о порядке ввоза на таможенную территорию

Таможенного союза в рамках ЕврАзЭС и вывоза с таможенной территории

Таможенного союза в рамках ЕврАзЭС драгоценных металлов и драгоценных

камней и сырьевых товаров, содержащих драгоценные металлы, утвержденным

Решением Межгоссовета ЕврАзЭС от 27.11.2009 N 19 "О едином нетарифном

регулировании Таможенного союза Республики Беларусь, Республики Казахстан,

Российской Федерации", уполномоченной организацией

___________________________________________________________________________

(страна, наименование организации, должность, Ф.И.О. госконтролера)

проведен государственный контроль на

___________________________________________________________________________

(место проведения госконтроля)

товара

___________________________________________________________________________

(наименование товара)

предъявленного заявителем

___________________________________________________________________________

(наименование организации/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

для вывоза по контракту от _____________ N _____________

Документ, подтверждающий право заявителя осуществлять операции с

драгоценными металлами и драгоценными камнями:

___________________________________________ от _______________ N __________

(наименование документа)

выдан _____________________________________________________________________

(наименование органа)

В соответствии с контрактом и сопроводительными документами:

масса товара _________________________________ грамм.

(нетто)

Наименование драгоценных металлов (для ювелирных и других бытовых изделий

указывается масса в чистоте только основного металла согласно пробе):

золото масса в чистоте ____________________________ грамм,

серебро масса в чистоте ___________________________ грамм,

платина масса в чистоте ___________________________ грамм,

палладий масса в чистоте __________________________ грамм,

иридий масса в чистоте ____________________________ грамм,

родий масса в чистоте _____________________________ грамм,

рутений масса в чистоте ___________________________ грамм,

осмий масса в чистоте _____________________________ грамм.

Масса вставок в ювелирных изделиях в виде самородков драгоценных

металлов в граммах:

золотых _________________, серебряных ___________, платиновых ____________.

Наименование драгоценных камней (для ювелирных и других бытовых

изделий):

алмазы обработанные (бриллианты), масса __________________________ карат,

изумруды масса ___________________________________________________ карат,

рубины масса _____________________________________________________ карат,

сапфиры масса ____________________________________________________ карат,

александриты масса _______________________________________________ карат,

природный жемчуг масса ___________________________________________ карат.

Количество товара ____________________________________________ штук.

Контрактная стоимость товара _________________________________________.

(указывается валюта по контракту)

Результаты государственного контроля и оценки стоимости товаров,

содержащих драгоценные металлы и драгоценные камни: _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Государственный контроль проведен в присутствии представителя заявителя

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О, N доверенности)

Товар опломбирован печатями:

государственного контролера N __________________________

заявителя N ____________________________________________

Государственный контролер ______________________________

(подпись)

Достоверность предъявленных документов подтверждаю, претензий к

проведению государственного контроля не имею, товар получен в полном

объеме.

Представитель заявителя _____________________

(подпись)