Приложение 3. Акт государственного контроля и оценки стоимости драгоценных металлов, экспортируемых из Таможенного союза

АКТ

государственного контроля и оценки стоимости

драгоценных металлов, экспортируемых из Таможенного союза

_________ _______________________________________ N _____

(дата) (место проведения госконтроля)

В соответствии с Положением о порядке ввоза на таможенную территорию

Таможенного союза в рамках ЕврАзЭС и вывоза с таможенной территории

Таможенного союза в рамках ЕврАзЭС драгоценных металлов и драгоценных

камней и сырьевых товаров, содержащих драгоценные металлы, утвержденным

Решением Межгоссовета ЕврАзЭС от 27.11.2009 N 19 "О едином нетарифном

регулировании Таможенного союза Республики Беларусь, Республики Казахстан,

Российской Федерации", уполномоченной организацией (указывается

государство - член Таможенного союза)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

проведен государственный контроль на ______________________________________

(место проведения государственного контроля)

товара ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование товара)

предъявленного заявителем _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

для экспорта по контракту от ___________________ N ________________.

Лицензия государства - члена Таможенного союза от ______________ N ________

Документ, подтверждающий право заявителя осуществлять операции с

драгоценными металлами и драгоценными камнями

___________________________________________ от _____________ N ____________

(наименование документа)

В соответствии с контрактом и сопроводительными документами:

масса товара _______________,

масса драгоценных металлов в чистоте _______________________________ грамм;

(брутто, нетто)

количество товара __________________ штук;

общая масса самородков драгоценных металлов ___________ грамм;

контрактная стоимость, установленная во внешнеторговом договоре

___________________________________________________________________________

(в долларах США)

Результаты проведения государственного контроля

и оценки драгоценных металлов:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Государственный контроль экспортируемых драгоценных металлов проведен в

присутствии представителя заявителя _______________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., N доверенности)

Товар опломбирован печатями:

Уполномоченной организации N ______________

заявителя N ________________

Представитель уполномоченной организации __________________________________

(подпись)

Достоверность предъявленных документов подтверждаю, претензий к

проведению государственного контроля не имею, товар получен в полном

объеме.

Представитель заявителя ___________________________________________________

(подпись)