Порядок рассмотрения обращений (жалоб, заявлений) застрахованных и досудебного предъявления

- Порядок рассмотрения обращений (жалоб, заявлений) застрахованных и досудебного предъявления

Организация работы ТФОМС и СМО по обращениям и жалобам застрахованных осуществляется в соответствии с Федеральным законом "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации", письмом ФОМС от 6 мая 2009 г. N 1530/30-3/и "О рекомендациях ФОМС о порядке рассмотрения обращений граждан в системе обязательного медицинского страхования".

Застрахованный гражданин может избрать досудебную защиту своих прав и интересов, обратившись в МО, СМО, ТФОМС, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, профсоюзные организации, общество защиты прав потребителей и федеральные органы законодательной и исполнительной власти, участвующие в системе защиты прав застрахованных граждан.

ТФОМС, СМО и МО обязаны вести учет писем, заявлений, жалоб, поступающих в их адрес, в едином порядке, обеспечивающем возможность отслеживания сроков прохождения и подготовки ответов на поступающую корреспонденцию. Устные и письменные обращения принимаются от гражданина лично или через его представителя, заносятся в журналы регистрации устных и письменных обращений. Журналы обращений ведутся раздельно.

По обращению застрахованного СМО (ТФОМС) имеет право проводить экспертизу качества медицинской помощи в рамках контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС, не дожидаясь результатов ведомственной экспертизы МО, при необходимости с привлечением внештатных врачей-экспертов, порядок ведения регистра которых представлен в Примерном положении о регистре внештатных экспертов качества медицинской помощи в системе ОМС, опубликованном в Методическом пособии.

При выявлении в результате разбора жалобы неквалифицированных действий медицинских работников, повлекших за собой причинение вреда здоровью застрахованного, страховщик определяет размер ущерба и предъявляет МО претензию, включающую в себя возмещение размера вреда пострадавшему.

Способы и механизм разрешения конфликтов, порядок разбора жалоб и возмещения вреда (ущерба), создания третейских судов отражены в Методических рекомендациях ФОМС от 27 апреля 1998 года "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы ОМС".

Если МО не осуществило возврат денежных средств гражданину, СМО представляет интересы гражданина в суде.