Приложение 3. Заявление на выдачу и регистрацию сертификата ключа подписи (Форма по КНД 1116005)

Форма по КНД 1116005

ЗАЯВЛЕНИЕ

на выдачу и регистрацию сертификата ключа подписи <1>

┌──────────────────────────────────────────┐

│Заявление заполнено в соответствии с │ Кому _________________________

│регистрационными данными налогоплательщика│_______________________________

│ │_______________________________

│ ┌─┬─┬─┬─┐│

│Код инспекции │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┘│

│__________________________________________│ От ___________________________

│__________________________________________│_______________________________

│ │_______________________________

│Должность, Ф.И.О. Подпись │ (должность, Ф.И.О.

│ ответственного лица│ руководителя организации/

│Штамп "__" _________ 20__ г. │Ф.И.О. ИП или физического лица)

│Заверяется должностным лицом налогового │

│органа <2> │

└──────────────────────────────────────────┘

1. Наименование организации (на основании учредительных документов),

индивидуального предпринимателя либо физического лица:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес местонахождения ЮЛ, место жительства ИП, ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

физического лица: │ │ │ │ │ │ │

(Индекс, код региона, район, город, населенный пункт, └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

улица, дом, корпус, кв.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН организации (ИП, физического лица): ОГРН/ОГРНИП:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

___________________________________________________________________________

Информационное взаимодействие с налоговым органом осуществляется через

┌─┐

специализированного оператора связи? (отметить) │ │ (код 1 - да, код 2 -

└─┘

нет)

___________________________________________________________________________

2. Прошу изготовить сертификаты ключей подписи в количестве ____ ед.:

2.1. <4> Руководитель организации (либо лицо, имеющее право подписи за

руководителя по доверенности), индивидуальный предприниматель или

физическое лицо:

- Ф.И.О. ___________________________________________________________

- должность ___________________________________________________________

- подразделение ___________________________________________________________

- телефон/факс ________________________________/__________________________

- e-mail ___________________________________________________________

Является уполномоченным представителем (имеет право подписи за

руководителя организации, индивидуального предпринимателя или физического

лица по доверенности):

┌─┐

│ │ (код 1 - да, код 2 - нет)

└─┘

СКП используется для шифрования/расшифровывания при отправке и приеме

отчетности <3>:

┌─┐

│ │ (код 1 - да, код 2 - нет)

└─┘

СКП будет использоваться для работы с ИОН-Online (отметить):

┌─┐

│ │ (код 1 - да, код 2 - нет)

└─┘

КПП организации <3>:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Личная подпись _____________ /______________________/

Руководитель действует на основании _______________________________________

(устав, Приказ от ______ N ____,

по доверенности от ________ N ___)

___________________________________________________________________________

2.2. <4> Главный бухгалтер организации (либо лицо, имеющее право

подписи за гл. бухгалтера по доверенности), индивидуальный предприниматель

или физическое лицо:

- Ф.И.О. ___________________________________________________________

- должность ___________________________________________________________

- подразделение ___________________________________________________________

- телефон/факс ________________________________/__________________________

- e-mail ___________________________________________________________

Является уполномоченным представителем (имеет право подписи за

главного бухгалтера организации, индивидуального предпринимателя или

физического лица по доверенности):

┌─┐

│ │ (код 1 - да, код 2 - нет)

└─┘

СКП используется для шифрования/расшифровывания при отправке и приеме

отчетности:

┌─┐

│ │ (код 1 - да, код 2 - нет)

└─┘

СКП будет использоваться для работы с ИОН-Online (отметить):

┌─┐

│ │ (код 1 - да, код 2 - нет)

└─┘

КПП организации <3>:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Личная подпись _____________ /______________________/

___________________________________________________________________________

2.3. <4> Ответственный исполнитель (право подписи отсутствует - только

шифрование и/или отправка, квалификация подписи не установлена и т.д.):

- Ф.И.О. ___________________________________________________________

- должность ___________________________________________________________

- подразделение ___________________________________________________________

- телефон/факс ________________________________/__________________________

- e-mail ___________________________________________________________

СКП используется для шифрования/расшифровывания при отправке и приеме

отчетности.

___________________________________________________________________________

Личная подпись _____________ /______________________/

___________________________________________________________________________

3. Ответственный за СКЗИ (присутствует при установке ПО, обеспечивает

исправность и работоспособность ПК, и т.д.):

- Ф.И.О. ___________________________________________________________

___________________________________________________________

- телефон/факс ________________________________/__________________________

- e-mail ___________________________________________________________

__ _______________ 20__ г. Руководитель: ________ /___________________/

М.П. организации (ИП, физического лица)