4.1. Сведения, необходимые для применения пониженного тарифа, установленного пунктом 2 части 2 статьи 57 и пунктом 4 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

4.1. Сведения, необходимые для применения пониженного тарифа,

установленного пунктом 2 части 2 статьи 57 и пунктом 4 части 1

статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ <*>

┌────┬─────────┬──────────────────┬───────────────────────────────────────┐

│ N │Фамилия, │Справка учреждения│ Суммы выплат и иных вознаграждений │

│п/п │ имя, │медико-социальной │ по каждому физическому лицу - │

│ │отчество │ экспертизы, ВТЭК │ инвалиду (руб.) │

│ │ │ ├───────────┬───────────────────────────┤

│ │ │ │ всего │ в том числе за последние │

│ │ │ │ с начала │ три месяца отчетного │

│ │ │ │расчетного │ периода │

│ │ ├───────┬──────────┤ периода ├────────┬────────┬─────────┤

│ │ │ дата │ дата │ │1 месяц │2 месяц │ 3 месяц │

│ │ │выдачи │окончания │ │ │ │ │

│ │ │ │ действия │ │ │ │ │

├────┼─────────┼───────┼──────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├────┼─────────┼───────┼──────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────┼───────┼──────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────┼───────┼──────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────┼───────┼──────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────┼───────┼──────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────┼───────┼──────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────┼───────┼──────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────┼───────┼──────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────┼───────┼──────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────┼───────┼──────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────┼───────┼──────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────┼───────┼──────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴─────────┴───────┴──────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┤

Итого выплат │ │ │ │ │

└───────────┴────────┴────────┴─────────┘

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

подтверждаю

________________ _______________

(Подпись) (Дата)

--------------------------------

<*> Представляется плательщиками страховых взносов, производящими

выплаты инвалидам, облагаемые по пониженному тарифу.

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Регистрационный номер в ПФР │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ Стр.

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Раздел 4. Основания для применения пониженного тарифа