Приложение N 2. Форма отчета об использовании медицинских иммунобиологических препаратов, закупленных за счет средств федерального бюджета в 2009 году

ФОРМА ОТЧЕТА

об использовании медицинских иммунобиологических препаратов,

закупленных за счет средств федерального бюджета в 2009 году <*>

┌───────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐

│Представляют: органы исполнительной власти │ Срок представления: │

│субъектов Российской Федерации в сфере │ │

│здравоохранения, Федеральное медико-биологическое │до 1 февраля 2010 г. │

│агентство (далее - орган исполнительной власти) │ │

└───────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование органа исполнительной власти │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Получатель (наименование учреждения здравоохранения, которому │

│осуществляется поставка медицинских иммунобиологических препаратов) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Ф.И.О. руководителя получателя │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес, телефон, факс, e-mail получателя │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───┬──────────────────────────┬───────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────┬──────────┐

│ N │Наименование медицинского │ Остаток на 1 января 2009 г. │ 2009 год │Остаток │Выполнено │

│п/п│ иммунобиологического ├────────┬───────────┬──────────┼───────────┬───────┬──────────┬────────┤ на │ прививок │

│ │ препарата │ форма │количество │количество│поставлено │постав-│израсхо- │израс- │1 января│(человек) │

│ │ │выпуска │ доз в │ ампул, │ ампул, │лено │довано │ходовано│2010 г. │ │

│ │ │(ампула,│ ампуле, │флаконов, │ флаконов, │тыс. │ампул, │тыс. доз│ (тыс. │ │

│ │ │флакон, │ флаконе, │шприц-доз │ шприц-доз │доз │флаконов, │ │ доз) │ │

│ │ │ шприц- │шприц-дозе │ │ │ │шприц-доз │ │ │ │

│ │ │ доза) │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┤

│ 1 │Анатоксин дифтерийно- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │столбнячный очищенный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │адсорбированный, жидкий │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┤

│ 2 │Анатоксин дифтерийно- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │столбнячный очищенный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │адсорбированный с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │уменьшенным содержанием │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │антигенов, жидкий │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┤

│ 3 │Анатоксин дифтерийный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │очищенный адсорбированный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │с уменьшенным содержанием │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │антигенов, жидкий │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┤

│ 4 │Анатоксин столбнячный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │очищенный адсорбированный,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │жидкий │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┤

│ 5 │Вакцина для профилактики │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │вирусного гепатита B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │(взрослая доза) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┤

│ 6 │Вакцина для профилактики │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │вирусного гепатита B для │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │детей старше года (детская│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │доза) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┤

│ 7 │Вакцина для профилактики │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │вирусного гепатита B для │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │детей до года (детская │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │доза) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┤

│ 8 │Вакцина коклюшно- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │дифтерийно-столбнячная │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┤

│ 9 │Вакцина коревая │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┤

│10 │Вакцина паротитная │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┤

│11 │Вакцина паротитно-коревая │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┤

│12 │Вакцина полиомиелитная │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │живая │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┤

│13 │Вакцина полиомиелитная │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │инактивированная │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┤

│14 │Вакцина против дифтерии, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │столбняка и вирусного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │гепатита B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┤

│15 │Вакцина для профилактики │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │гриппа для детей в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │возрасте до 18 лет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┤

│16 │Вакцина против гриппа │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┤

│17 │Вакцина против коклюша, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │дифтерии, столбняка и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │вирусного гепатита B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┤

│18 │Вакцина против краснухи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┤

│19 │Вакцина туберкулезная │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┤

│20 │Вакцина туберкулезная для │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │щадящей первичной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │иммунизации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────────────────────┴────────┴───────────┴──────────┴───────────┴───────┴──────────┴────────┴────────┴──────────┘

--------------------------------

<*> Отчет об использовании медицинских иммунобиологических препаратов,

закупленных за счет средств федерального бюджета в 2009 году, должен

предоставляться через информационную систему Минздравсоцразвития России по

адресу http://db.roszdravrf.ru и на бумажном носителе в адрес Департамента

охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека

Минздравсоцразвития России (тел. (495) 627-25-34; факс (495) 692-47-37;

(495) 627 24 84). Телефон технической поддержки: (495) 685-92-95.

Ф.И.О. исполнителя

___________________________________________________________________________

(подпись) (дата)

Телефон:

___________________________________________________________________________

Факс:

___________________________________________________________________________

e-mail:

___________________________________________________________________________