Приложение N 4. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах (Форма)

В орган опеки и попечительства

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном

или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения

родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

законодательством Российской Федерации формах

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _______________

___________________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

место жительства __________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

___________________________________________________________________________

место пребывания __________________________________________________________

(адрес места фактического проживания)

┌─┐

│ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном

└─┘ (попечителем)

┌─┐

│ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным

└─┘ родителем

┌─┐

│ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________

└─┘

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

число, месяц, год рождения

┌─┐

│ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

└─┘

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

число, месяц, год рождения

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и

характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку

(попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________

(указывается наличие

___________________________________________________________________________

у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

___________________________________________________________________________

информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

___________________________________________________________________________

деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны

или попечители и т.д.)

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

__________________

(подпись, дата)