Приложение N 3. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи (Форма)

Бланк органа опеки и попечительства

или организации, проводившей обследование.

Дата составления акта

Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего

гражданина и его семьи

Дата обследования "__" ______________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего

обследование ______________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина

(далее - ребенок) _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

┌─┐

│ │ свидетельство о рождении: серия ______ N ______________________________

└─┘

___________________________________________________________________________

(когда и кем выдано)

┌─┐

│ │ паспорт _______________________________________________________________

└─┘

___________________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

место жительства __________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

1. Сведения о родителях ребенка.

1.1. Мать ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и место рождения _____________________________________________________

место жительства __________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

__________________________________________________________________________,

место пребывания __________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать

должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;

среднемесячный доход; иные сведения) ______________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не

проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени

проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением

ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные

потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении

медицинской помощи) и т.д.) _______________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

1.2. Отец ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и место рождения ____________________________________________________,

место жительства __________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

__________________________________________________________________________,

место пребывания __________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать

должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;

среднемесячный доход; иные сведения) ______________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает

совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с

ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка,

имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности

ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской

помощи) и т.д.) ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают

совместно/раздельно.

2. Сведения о ребенке.

2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического

развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых

потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие

признаков физического и (или) психического насилия над ребенком) __________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие,

качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также

возрасту и полу ребенка и т.д.) ___________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими,

навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными

особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной

обстановке и т.д.) ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ,

посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений

дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении

образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными

особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их

соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация

свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в

быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку

вреда как в домашних условиях, так и вне дома) ____________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка ____________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

3. Семейное окружение.

3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

┌────────┬─────────────────┬──────────────────────────┬───────────────────┐

│ ФИО, │ Степень родства │ Проживает │ Участвует/не │

│ год │ с ребенком │ постоянно/временно/не │ участвует │

│рождения│ │ проживает │ в воспитании и │

│ │ │ │содержании ребенка │

├────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

├────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

├────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

└────────┴─────────────────┴──────────────────────────┴───────────────────┘

3.2. Сведения об иных родственниках ребенка _______________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)

3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер

(особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности,

традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье,

круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями,

знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями) ___

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми,

контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) _______

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители,

другие члены семьи, соседи, другие лица) __________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь, на которой проживает _________________________________,

(фамилия, инициалы ребенка)

составляет _____ кв. м, состоит из ________________________________ комнат,

размер каждой комнаты: _________ кв. м, _______ кв. м, __________ кв. м. на

______ этаже в _____ этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является ___________________

__________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства

по отношению к ребенку)

4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в

нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные

и прочее) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________

__________________________________________________________________________;

4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты,

уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) ________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы

родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные

выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи) _____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка _________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей

ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание,

игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и

канцелярские принадлежности и пр.) ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к

каждому из родителей и другим членам семьи ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях

родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д. __________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо

препятствующие его нормальному воспитанию и развитию ______________________

__________________________________________________________________________:

(имеются/отсутствуют)

7.1. _____________________________________________________________________;

7.2. _____________________________________________________________________;

7.3. _______________________________________________________________ и т.д.

8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения

над ребенком _____________________________________________________________:

(имеются/отсутствуют)

8.1. _____________________________________________________________________;

8.2. _____________________________________________________________________;

8.3. _______________________________________________________________ и т.д.

9. Дополнительные данные обследования _____________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

10. Выводы.

10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка ___

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы ребенка)

___________________________________________________________________________

(отсутствует; имеется со стороны родителей,

__________________________________________________________________________;

одного из них, со стороны других членов семьи)

10.2. Родительское попечение над ребенком _________________________________

(фамилия, инициалы ребенка)

__________________________________________________________________________;

(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя))

10.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая,

психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) _______________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

10.4. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая,

психологическая, медицинская, материальная и т.д.) ________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание консультативной

и иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих помощь;

отобрание в порядке, установленном семейным законодательством; временное

помещение в организацию (образовательную, медицинскую, оказывающую

социальные услуги, для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей и т.д.) _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________

Утверждаю

______________________________ _________________ ____________________

(руководитель органа опеки и (подпись) (Ф.И.О.)

попечительства или

организации, проводившей

обследование)

М.П.