Приложение N 19. Справка о проведенной выездной проверке (Форма 12-ФСС РФ)

Место штампа органа контроля

за уплатой страховых взносов

Справка

о проведенной выездной проверке

от __________________ N ______________

(дата)

На основании решения руководителя (заместителя руководителя) о

проведении выездной проверки

___________________________________________________________________________

(должность руководителя (заместителя руководителя), наименование

органа контроля за уплатой страховых взносов)

___________________________________________________________________________

от ________________ N ________

(дата)

___________________________________________________________________________

(должности, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку)

___________________________________________________________________________

(наименование органа контроля уплаты страховых взносов)

проведена выездная проверка правильности исчисления, полноты и

своевременности уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное

социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с

материнством в Фонд социального страхования Российской Федерации

плательщиком страховых взносов ____________________________________________

(полное и сокращенное наименование

___________________________________________________________________________

организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, физического лица)

Регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов __________________________________

Код подчиненности __________________________________

ИНН __________________________________

КПП __________________________________

Адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица _________________________________,

за период с ___________________________ по ________________________.

(дата) (дата)

Срок проведения выездной проверки:

проверка начата ___________________________,

(дата)

проверка окончена _________________________.

(дата)

Подписи должностных лиц органа контроля за уплатой страховых взносов,

проводивших выездную проверку:

_________________________ ________________________ ______________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

_________________________ ________________________ ______________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

_________________________ ________________________ ______________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

________________

(дата)

Место печати органа контроля

за уплатой страховых взносов

Справку о проведенной выездной проверке на ___ листах получил <*>

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя организации

(обособленного подразделения) или

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

(их уполномоченного представителя))

_______________ ________________

(подпись) (дата)

Место печати плательщика

страховых взносов