Приложение N 5. Справка о выявлении недоимки у плательщика страховых взносов (Форма 3-ПФР)

Место штампа органа контроля

за уплатой страховых взносов

Справка

о выявлении недоимки у плательщика страховых взносов

от _________________ N __________

(дата)

Органом контроля за уплатой страховых взносов _________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)

в результате ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

выявлено у плательщика страховых взносов __________________________________

(полное и сокращенное наименование

___________________________________________________________________________

организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, физического лица)

Регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов _______________________________

ИНН _______________________________

КПП _______________________________

Адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица

_______________________________

наличие недоимки в размере:

по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный

фонд Российской Федерации:

┌────┬─────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │Установленный│ Сумма недоимки по страховым взносам (рублей) │

│п/п │законодатель-├─────────┬────────────────────────────────────────────┤

│ │ством срок │ всего │ в том числе: │

│ │уплаты │(гр. 4 + ├─────────────────────┬──────────────────────┤

│ │страховых │ гр. 5 + │в связи с нарушением │в результате занижения│

│ │взносов │ гр. 6 + │установленного срока │ облагаемой базы для │

│ │ │ гр. 7) │ уплаты страховых │ начисления страховых │

│ │ │ │ взносов │ взносов │

│ │ │ ├──────────┬──────────┼───────────┬──────────┤

│ │ │ │на страхо-│на накопи-│на страхо- │на накопи-│

│ │ │ │вую часть │тельную │вую часть │тельную │

│ │ │ │часть │часть │часть │часть │

│ │ │ │трудовой │трудовой │трудовой │трудовой │

│ │ │ │пенсии │пенсии │пенсии │пенсии │

├────┼─────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├────┼─────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┤

│ │Итого │ │ │ │ │ │

└────┴─────────────┴─────────┴──────────┴──────────┴───────────┴──────────┘

по страховым взносам на обязательное медицинское страхование в Федеральный

фонд обязательного медицинского страхования:

┌───┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Установленный │ Сумма недоимки по страховым взносам (рублей) │

│п/п│законодательством ├────────┬─────────────────────────────────────────┤

│ │ срок уплаты │ всего │ в том числе: │

│ │страховых взносов │(гр. 4 +├──────────────────────┬──────────────────┤

│ │ │ гр. 5) │ в связи с нарушением │ в результате │

│ │ │ │ установленного срока │занижения базы для│

│ │ │ │ уплаты страховых │ начисления │

│ │ │ │ взносов │страховых взносов │

├───┼──────────────────┼────────┼──────────────────────┼──────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├───┼──────────────────┼────────┼──────────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────┼────────┼──────────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────┼────────┼──────────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────┼────────┼──────────────────────┼──────────────────┤

│ │Итого │ │ │ │

└───┴──────────────────┴────────┴──────────────────────┴──────────────────┘

по страховым взносам на обязательное медицинское страхование

в территориальный фонд обязательного медицинского страхования

┌───┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Установленный │ Сумма недоимки по страховым взносам (рублей) │

│п/п│законодательством ├────────┬─────────────────────────────────────────┤

│ │ срок уплаты │ всего │ в том числе: │

│ │страховых взносов │(гр. 4 +├──────────────────────┬──────────────────┤

│ │ │ гр. 5) │ в связи с нарушением │ в результате │

│ │ │ │ установленного срока │занижения базы для│

│ │ │ │ уплаты страховых │ начисления │

│ │ │ │ взносов │страховых взносов │

├───┼──────────────────┼────────┼──────────────────────┼──────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├───┼──────────────────┼────────┼──────────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────┼────────┼──────────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────┼────────┼──────────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────┼────────┼──────────────────────┼──────────────────┤

│ │Итого │ │ │ │

└───┴──────────────────┴────────┴──────────────────────┴──────────────────┘

____________________________________ ________________ __________________

(должность руководителя (подпись) (Ф.И.О.)

(заместителя руководителя)

органа контроля за уплатой

страховых взносов)

Место печати органа контроля

за уплатой страховых взносов