Главная
Документы
Приложение N 4. Данные об объемах ввоза лекарственных средств, поступавших в обращение в течение ________ до даты представления их предельной отпускной цены на государственную регистрацию

Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приложение N 4. Данные об объемах ввоза лекарственных средств, поступавших в обращение в течение ________ до даты представления их предельной отпускной цены на государственную регистрацию

Приложение N 4

к Методике определения

предельных отпускных цен

производителя на ЖНВЛС,

утвержденной Приказом

Минздравсоцразвития

России и ФСТ России

от _________ N _______

См. данную форму в MS-Word.

Данные об объемах ввоза лекарственных средств,

поступавших в обращение в течение ________ до даты

представления их предельной отпускной цены

на государственную регистрацию

___________________________________________________

(наименование организации-заявителя)

┌────┬───────────────┬─────┬─────┬──────┬───────────┬───────────┬──────────┬──────────┐

│ N │ Название │Номер│Дата │Серия │Количество │ Номер │ Дата │ Ввозная │

│п/п ├───────────────┤ ГТД │ ГТД │ │ упаковок │декларации │декларации│ цена │

│ │лекарственного │ │ │ │ │ │ │ одной │

│ │ средства │ │ │ │ │ │ │упаковки, │

│ ├────┬──────────┤ │ │ │ │ │ │ руб. │

│ │МНН │ торговое │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ название │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼──────────┼─────┼─────┼──────┼───────────┼───────────┼──────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴────┴──────────┴─────┴─────┴──────┴───────────┴───────────┴──────────┴──────────┘

Руководитель организации-заявителя ___________ __________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель (Ф.И.О., телефон) ____________ ___________

(подпись) (Ф.И.О.)