Приложение N 2. Обоснование предельных отпускных цен на лекарственные средства отечественного производства, представляемых на государственную регистрацию

Приложение N 2

к Методике определения

предельных отпускных цен

производителя на ЖНВЛС,

утвержденной Приказом

Минздравсоцразвития

России и ФСТ России

от _________ N _______

См. данную форму в MS-Excel.

Обоснование предельных отпускных цен

на лекарственные средства отечественного производства,

представляемых на государственную регистрацию

______________________________________________________

(наименование организации-заявителя)

┌───┬──────────────┬─────────────┬─────────────────┬─────────────┬───────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────┬───────────────┐

│ N │ Название │Лекарственная│ Количество │Объем выпуска│ Объем реализации │ Себестоимость продукции │Прибыль (+)/ │ Отпускная │

│п/п│лекарственного│ форма, │в потребительской│ продукции, │ продукции <*> │ │ убыток (-), │ цена за │

│ │ средства │ дозировка │ упаковке │ (тыс. шт.) │ │ │ тыс. руб. │потребительскую│

│ ├───┬──────────┤ │ │ ├─────────────┬─────────────┼───────────────┬─────────────┤ │ упаковку │

│ │МНН│ торговое │ │ │ │ тыс. шт. │ тыс. руб. │ одной │ сумма, │ │ (без НДС), │

│ │ │ название │ │ │ │ │ │потребительской│ тыс. руб. │ │ руб. │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ упаковки, │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ (руб.) │ │ │ │

│ │ │ │ │ ├─────┬───────┼─────┬───────┼─────┬───────┼─────┬─────────┼─────┬───────┼─────┬───────┼─────┬─────────┤

│ │ │ │ │ │отчет│прогноз│отчет│прогноз│отчет│прогноз│отчет│ прогноз │отчет│прогноз│отчет│прогноз│отчет│ прогноз │

├───┼───┼──────────┼─────────────┼─────────────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴───┴──────────┴─────────────┴─────────────────┴─────┴───────┴─────┴───────┴─────┴───────┴─────┴─────────┴─────┴───────┴─────┴───────┴─────┴─────────┘

--------------------------------

<*> Дополнительно в электронном виде представляются данные об объемах

реализации лекарственных средств за предшествующее полугодие (9 месяцев,

год) (формат см. сайт Росздравнадзора www.rznd.ru).

Руководитель организации-заявителя ___________ __________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель (Ф.И.О., телефон) ___________ ___________

(подпись) (Ф.И.О.)

Приложение N 1. Данные об объемах отгрузки лекарственных средств, поступавших в обращение в течение _______ до даты представления их предельной отпускной цены на государственную регистрацию Приложение N 3. Обоснование себестоимости лекарственных средств отечественного производства для расчета предельных отпускных цен, представляемых на государственную регистрацию