Приложение N 3. Обоснование себестоимости лекарственных средств отечественного производства для расчета предельных отпускных цен, представляемых на государственную регистрацию

Приложение N 3

к Методике определения

предельных отпускных цен

производителя на ЖНВЛС,

утвержденной Приказом

Минздравсоцразвития

России и ФСТ России

от _________ N _______

См. данную форму в MS-Excel.

Обоснование себестоимости лекарственных средств

отечественного производства для расчета предельных отпускных цен,

представляемых на государственную регистрацию

________________________________________________

(наименование организации-заявителя)

┌───┬────────┬────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐

│N │Наиме- │Себесто- │ В том числе: │ Прибыль │Рентабель- │ Отпускная │

│п/п│нование,│имость, ├────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────┬────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤ │ность │ цена │

│ │лек. │всего │материальные│ из них: │ затраты на оплату труда │амортизация │ прочие │ из них: │ │ │ (без НДС) │

│ │форма, │ │ затраты, │ │ с отчислениями, всего │ │ расходы, │ │ │ │ │

│ │дози- │ │ всего ├─────────────┬────────────┬─────────────┬────────────┼────────────┬────────────┤ │ всего ├────────────┬────────────┬────────────┬────────────┤ │ │ │

│ │ровка, │ │ │ сырье и │ топливо, │расходы по │ другие │ всего │ из них: │ │ │ арендная │ услуги │расходы по │ другие │ │ │ │

│ │к-во │ │ │ материалы │ вода и │оплате работ │ расходы │ │ основных │ │ │ плата │сертификации│оплате работ│ расходы │ │ │ │

│ │в упа- │ │ │ │ энергия │и услуг │ │ │ рабочих │ │ │ │ │и услуг │ │ │ │ │

│ │ковке │ │ │ │ │производст- │ │ │ │ │ │ │ │непроизвод- │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │венного │ │ │ │ │ │ │ │ственного │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │характера, │ │ │ │ │ │ │ │характера, │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │оказанные │ │ │ │ │ │ │ │оказанные │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │сторонними │ │ │ │ │ │ │ │сторонними │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │организациями│ │ │ │ │ │ │ │организа- │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │циями │ │ │ │ │

│ │ ├─────┬──────┼─────┬──────┼──────┬──────┼─────┬──────┼──────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┤

│ │ │отчет│прогн.│отчет│прогн.│отчет │прогн.│отчет│прогн.│отчет │прогн.│отчет│прогн.│отчет│прогн.│отчет│прогн.│отчет│прогн.│отчет│прогн.│отчет│прогн.│отчет│прогн.│отчет│прогн.│отчет│прогн.│отчет│прогн.│отчет│прогн.│отчет│прогн.│

├───┼────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │ 22 │ 23 │ 24 │ 25 │ 26 │ 27 │ 28 │ 29 │ 30 │ 31 │ 32 │ 33 │ 34 │ 35 │ 36 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────┴─────┴──────┴─────┴──────┴──────┴──────┴─────┴──────┴──────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┘

Руководитель

организации-заявителя ___________ __________ Примечание:

(подпись) (Ф.И.О.) 1. За отчетный период принимаются

6 (9, 12) месяцев, предшествующие

М.П. дате представления отпускных цен

на государственную регистрацию.

Исполнитель 2. В графе 35 указывается

(Ф.И.О., телефон) ___________ __________ средневзвешенная отпускная цена

(подпись) (Ф.И.О.) ЖНВЛС, реализованного

отечественным потребителям на

условиях "франко-склад организации

- производителя" за отчетный

период.

Приложение N 2. Обоснование предельных отпускных цен на лекарственные средства отечественного производства, представляемых на государственную регистрацию Приложение N 4. Данные об объемах ввоза лекарственных средств, поступавших в обращение в течение ________ до даты представления их предельной отпускной цены на государственную регистрацию