Приложение N 5. Обоснование предельных отпускных цен на лекарственные средства зарубежного производства, представляемых на государственную регистрацию

Приложение N 5

к Методике определения

предельных отпускных цен

производителя на ЖНВЛС,

утвержденной Приказом

Минздравсоцразвития

России и ФСТ России

от _________ N _______

См. данную форму в MS-Excel.

Обоснование предельных отпускных цен

на лекарственные средства зарубежного производства,

представляемых на государственную регистрацию

___________________________________________________

(наименование организации-заявителя)

┌─────┬──────────────┬─────────────┬──────────┬──────┬──────────────────┬──────────────────────┬──────────┬────────────┬──────────┬──────────┐

│ N │ Наименование │Лекарственная│Количество│ Код │ Объем реализации │ Отпускная цена │ Проект │Действующая │ Сборы за │ Проект │

│ п/п │лекарственного│ форма, │в потреб. │ТН ВЭД│ продукции на │в стране производителя│ отпускной│ ставка │таможенное│отпускной │

│ │ средства │ дозировка │ упаковке │ │ российском рынке │ и в странах, где │ цены │ таможенной │оформление│ цены │

│ │ │ │ │ │ за предыдущее │зарегистрировано ЖНВЛС│"поставка │ пошлины │ │ с учетом │

│ │ │ │ │ │ полугодие <*> │ │без оплаты│ │ │таможенных│

│ ├───┬──────────┤ │ │ ├────────┬─────────┼────────────┬─────────┤ пошлины" ├──┬─────────┤ │расходов, │

│ │МНН│ торговое │ │ │ │ к-во │стоимость│наименование│ цена │ (валюта) │%%│ цена │ │ без НДС │

│ │ │ название │ │ │ │упаковок│ (валюта)│ страны │(валюта) │ │ │(валюта) │ │ (валюта) │

├─────┼───┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┼────────┼─────────┼────────────┼─────────┼──────────┼──┼─────────┼──────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ │ │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │12│ 13 │ 14 │ 15 │

│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 1.1 │ │ │ │ │ │ │ │... │ │ │ │ │ │ │

│ 1.2 │ │ │ │ │ │ │ │... │ │ │ │ │ │ │

│ 1.3 │ │ │ │ │ │ │ │... │ │ │ │ │ │ │

│ 1.4 │ │ │ │ │ │ │ │... │ │ │ │ │ │ │

│ 1.5 │ │ │ │ │ │ │ │... │ │ │ │ │ │ │

└─────┴───┴──────────┴─────────────┴──────────┴──────┴────────┴─────────┴────────────┴─────────┴──────────┴──┴─────────┴──────────┴──────────┘

--------------------------------

<*> Дополнительно в электронном виде указываются фактические отпускные

цены и объем продаж всех поставленных за отчетный период (6 месяцев, 9

месяцев, год) серий лекарственных средств (формат см. сайт Росздравнадзора

www.rznd.ru).

Руководитель организации-заявителя ___________ __________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель (Ф.И.О., телефон) ___________ __________

(подпись) (Ф.И.О.)

Примечание:

1. В графе 8 указывается стоимость лекарственных средств с учетом предоставленных скидок, указанных в отгрузочных документах, без таможенных пошлин, сборов за таможенное оформление и НДС.

2. По графе 10 - в случае, если цены в отдельных странах определяются на основе межгосударственных соглашений по вопросам поставки лекарственных средств, то необходимо указать особенности формирования этих цен.

3. В графах 8, 10, 11, 13, 14 и 15 указывается вид валюты (доллар США, евро, рубли и т.д.).

Приложение N 4. Данные об объемах ввоза лекарственных средств, поступавших в обращение в течение ________ до даты представления их предельной отпускной цены на государственную регистрацию Приложение N 6. Перечень стран, по которым представляется информация об уровне отпускных цен на лекарственные средства зарубежной организацией-производителем