Главная
Документы
Приложение N 1. Данные об объемах отгрузки лекарственных средств, поступавших в обращение в течение _______ до даты представления их предельной отпускной цены на государственную регистрацию

Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приложение N 1. Данные об объемах отгрузки лекарственных средств, поступавших в обращение в течение _______ до даты представления их предельной отпускной цены на государственную регистрацию

Приложение N 1

к Методике определения

предельных отпускных цен

производителя на ЖНВЛС,

утвержденной Приказом

Минздравсоцразвития

России и ФСТ России

от _________ N _______

См. данную форму в MS-Excel.

Данные об объемах отгрузки лекарственных средств,

поступавших в обращение в течение _______ до даты

представления их предельной отпускной цены

на государственную регистрацию

_______________________________________________

(наименование организации-заявителя)

┌────┬──────────────┬─────────────┬─────────────────┬─────────────────────┬─────────────────┐

│ N │ Название │Лекарственная│ Количество │ Объем реализации │ Средневзвешенная│

│п/п ├──────────────┤ форма, │в потребительской│ продукции за │отпускная цена за│

│ │лекарственного│ дозировка │ упаковке │_____________________│ потребительскую │

│ │ средства │ │ │ (период) │ упаковку │

│ ├────┬─────────┤ │ ├──────────┬──────────┤ (без НДС), │

│ │МНН │ торговое│ │ │ тыс. шт. │ тыс. руб.│ руб. │

│ │ │ название│ │ ├──────────┼──────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │ отчет │ отчет │ отчет │

├────┼────┼─────────┼─────────────┼─────────────────┼──────────┼──────────┼─────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴────┴─────────┴─────────────┴─────────────────┴──────────┴──────────┴─────────────────┘

Руководитель организации-заявителя ___________ __________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель (Ф.И.О., телефон) ___________ __________

(подпись) (Ф.И.О.)