Оборотная сторона сопроводительного листа

В случае необходимости получения дополнительных сведений следует

звонить на станцию (подстанцию, отделение) скорой медицинской помощи.

Особенности, связанные с транспортировкой и оказанием скорой

медицинской помощи больному:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прочие замечания:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Медицинская документация

______________________________________ Учетная форма N 114/у

(наименование медицинской организации) Утверждена Приказом

______________________________________ Минздравсоцразвития России

(адрес, телефон) от N